Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 121 (Juni 2010)

Beurteilungsmaßstäbe für die Spondylitis ankylosans:

Wie kann die Art der Behandlung begründet und ihr Erfolg überprüft werden?

von den DVMB-Forschungspreisträgern Prof. Dr. med. Jürgen Braun und Prof. Dr. med. Joachim Sieper

Die etablierte Therapie der Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) be­steht in der Krankengymnastik und der Behand­lung mit nicht­steroidalen Anti­rheumatika (NSAR), auch gemäß inter­nationalen Empfehlungen (MBJ Nr. 103 S. 24, Nr. 113 S. 36–37).

Das Therapie-Spektrum wurde in den vergangenen Jahren durch Medikamente erweitert, die das entzün­dungs­förderne Zytokin (Botenstoff) TNF-alpha hemmen. Unter der TNF-Blo­ckade bessern sich die wesentlichen Beschwerden wie entzündlicher Rückenschmerz und Morgensteifigkeit meist schon nach wenigen Tagen. Auch frühe Formen einer Spondylo­arthritis (entzündlichen Wirbelsäulenerkrankung) sprechen gut auf eine Anti-TNF-Therapie an.

Für welche Patienten die Anti-TNF-Therapie in Frage kommt, wie die Therapie überwacht werden soll und wann sie abgebrochen werden soll, wurde in Empfehlungen der Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) festgelegt (MBJ Nr. 95 S. 19, Nr. 102 S. 8, Nr. 103 S. 24). Im Folgenden werden die dafür verfügbaren und ver­wendeten Messverfahren und Beur­tei­lungskriterien dargestellt, denn sie werden auch im Morbus-Bech­terew-Journal immer wie­der zitiert.

Welche Bereiche bei der Beurteilung des Krankheitsverlaufs berücksichtigt werden sollten und welche Mess- und Beurteilungsverfahren dafür geeignet sind, ist in Tabelle 1 zusammengestellt.
Unter dem Begriff Krankheitsaktivität werden verschiedene Aspekte einer entzündlich-rheumatischen Erkran­kung zusammengefasst. Für die Patienten sind meist die Schmerzen von größter Bedeutung, aber auch die Mor­gensteifigkeit kann sehr beeinträchti­gend sein.
Beim Morbus Bechterew kommen Einschränkungen in der Wirbelsäulenbeweglichkeit hinzu, die z.T. durch die Entzündungsaktivität bedingt sind und z.T. durch knöcherne Veränderungen. Die knöchernen Veränderungen werden am besten durch Röntgenaufnahmen sichtbar gemacht. Im Zu­sam­menhang mit der Funktion ist auf die erhebliche Bedeutung von Ein­schrän­kungen der Aktivität und Teilhabe am öffentlichen Leben im Sinne der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit und Behinderung (ICF, MBJ Nr. 116 S. 9) hinzuweisen.

Bedeutung des Patientenurteils

Das Patientenurteil hat in der letzten Zeit deutlich mehr Gewicht bekom­men als das Arzturteil, da die subjektiven Patientenangaben primär und original sind. Der Arzt bezieht meist objektive Para­meter wie Labor und bildgebende Befunde in sein Urteil mit ein, die aber mit den Beschwerden des Patienten oft nicht korrelieren: Es gibt Patienten ohne Schmerzen und mit wenig Steifigkeit, die aber erhöhte CRP-Werte und Ent­zündungszeichen im Magnetresonanzbild aufweisen, und umgekehrt. Die Arzteinschätzung ist meist etwas posi­tiver als die des Patienten.
Diese Aspekte spielen auch bei einem kürzlich neu erkannten Bereich eine Rolle, dem für den Patienten akzeptablen Gesundheitszustand. Der Patient bewertet dabei, ob die Auswirkungen der Erkrankung zum jetzigen Zeitpunkt akzeptabel oder verbesserungsbedürftig sind.
Parameter wie allgemeine Patientenzufriedenheit, die von zunehmender gesundheitspolitischer Bedeutung sind, schließen mehrere Ebenen der gesundheitlichen Versorgung eines Patienten ein. Hierbei können z. B. auch Wartezeiten auf medizinische Maßnahmen eine wichtige Rolle spielen.
Die Lebensqualität der Patienten ist ebenfalls ein zusammengesetzter Para­meter, der in der Regel körperliche und psychische Aspekte mit einbezieht. Bei Morbus-Bechterew-Patienten sind meist die Einschränkung der Be­weg­lichkeit und die Rolle, die dies für sie im Leben spielt, von größter Bedeutung.

Nutzen-Risiko- und Nutzen-Kosten-Verhältnis

Neben der Wirksamkeit und Sicherheit von Arzneimitteln (Nutzen-Risiko-Verhältnis) spielen heutzutage Bewertungen der Kosten im Verhältnis zum Nutzen eine zunehmende Rolle. Neben direkten Kosten (Medikamente, Hilfsmittel, Arzt, Krankenhaus) und indirekten Kosten (Einkommensverluste, Zusatzkosten) spielen sozioökonomische Betrachtungen eine Rolle, die Berufstätigkeit, Arbeitsausfall, Be­ren­tung usw. berücksichtigen.

Anforderungen an die Beurteilungsverfahren

Für Studien spielt vor allem die Beurteilung der Krankheitsaktivität, der Beweglichkeit, der knöchernen Veränderungen und der Lebensqualität eine Rolle.

Für die Auswahl der dargestellten Mess- und Beurteilungsverfahren wur­den u. a. folgende Kriterien zugrunde gelegt:

1. Die Beurteilungsverfahren sollen medizinisch relevant sein und in Praxis und/oder Forschung eingesetzt werden.
2. Sie sollen frei ver­fügbar und allgemein zugänglich sein (kein Erwerb erforderlich).
3. Die Messungen sollen einfach durchzuführen sein, d. h. ohne aufwendiges Gerät.
4. Die Durchführung der Messungen soll kein hochspezialisiertes Training erfordern.
5. Sie sollen im Wesentlichen patientenbasiert sein.

Im Folgenden werden die gebräuchlichsten Verfahren kurz vorgestellt. Eine detailliertere Darstellung findet sich im Bechterew-Brief Nr. 88 S. 17–21 und im Heft 13 der DVMB-Schriften­reihe). Geeignete Formulare finden Sie hier.

Funktion und Beweglichkeit

Funktion (Behinderung bei Alltagsverrichtungen) und Beweglichkeit sind für Patienten mit Spondylitis ankylosans wichtige Maße für den Krankheitsverlauf. Eine Beurteilung der Funk­tion wurde in den letzten Jahren vor allem mit dem „Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index“ (BASFI) vorgenommen (Tabelle 4) und Messungen der Wirbelsäulenbeweglichkeit vor allem mit dem „Bath Ankylosing Spon­dylitis Metrology Index“ (BAS­MI, Tabelle 5). Von den drei veröffentlichten Versionen des BASMI wird nur der 10-stufige und der lineare BASMI (MBJ Nr. 109 S. 15) empfohlen.
Leider ent­hält der BASMI nicht die Atembreite, im Gegensatz zum „Edmonton Ankylosing Spon­dylitis Metrology Index“ (EDASMI, (MBJ Nr. 110 S. 16), der dieses für Morbus-Bechte­rew-Patienten wichtige Maß enthält.

Knöcherne Veränderungen

Die Untersuchung auf knöcherne Wirbelsäulenveränderungen erfolgt in seitlichen Röntgenaufnahmen der Hals- und Lendenwirbelsäule. Zur quantitativen Erfassung wird heute der mSASSS (MBJ Nr. 96 S. 8 und Nr. 101 S. 16) verwendet. Bei ihm werden die knöchernen Veränderungen an den Vorderkanten der Hals- und Lendenwirbelsäule bewertet mit Werten von 0 für normal bis 3 für Ankylose (knöcherne Überbrückung). Der mSASSS ist empfindlich genug, um Ver­änderungen innerhalb von 2 Jahren zu erfassen. Die Zunahme um einen Punkt entspricht einem halben Syndesmophyten (von der Wirbelkante aus­gehende Kno­chenneubildung) in der Hals- oder Len­denwirbelsäule.

Allgemeines Patientenurteil

Die Beurteilung des allgemeinen Gesundheitszustands durch den Patienten ist der Standard für die Patientenposition. Die Antwort auf ein oder 2 einfache Fragen zum Gesundheitszustand wird auf einer Skala mar­kiert, z.B. eim Bath Anky­los­ing Spon­dyli­tis Global Score (BAS-G, Tabelle 6).
Ein neues Konzept ist der „Patient Acceptable Symptom State“ (PASS). Hierbei wird das Ausmaß der Beschwerden abgefragt, welches der Patient subjektiv für sich als akzeptabel einschätzt. Auf dieser Grundlage können Schwellenwerte für andere Parameter des Krankheitsverlaufs er­mittelt werden, die in unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen sehr ver­schieden ausfallen können.

ASAS-Besserungskriterien

Die von der ASAS entwickelten Kriterien für eine relative Besserung oder gar teilweise Beschwerdefreiheit umfassen die Bereiche Schmerz, Mor­gensteifigkeit, Funktion und allgemeines Patien­tenurteil (Tabelle 7, MBJ Nr. 113 S. 5). Der Schmerz wird mit einer Analogskala oder einer nu­merischen Skala beurteilt. Für die Mor­gensteifigkeit (als Maß für die Entzündung) werden die Fragen 5 und 6 des BASDAI (Tabelle 2) verwendet. Für die Funktion wird der gesamte BASFI (Tabelle 4) verwendet und für das all­gemeine Patientenurteil wiederum eine Analog- oder nu­merische Skala.
Die ASAS-20-Besserungskriterien for­dern eine rela­tive Ver­besserung um min­destens 20% und eine absolute Verbesserung um mindestens 1/10 der Skalenlänge in mindestens 3 der 4 Be­reiche, wobei im vierten Bereich keine Ver­schlechterung eingetreten sein darf. Da diese Kriterien auf der Basis von NSAR-Daten entwickelt wurden, sind sie dafür gut geeignet.
Für eine partielle Remission (teilweise Beschwerdefreiheit) wird ein Wert von höchstens 2/10 der Skalenlänge in allen 4 Bereichen gefordert.
Bei Studien mit TNF-alpha-Hem­mern werden die strengeren ASAS-40- bzw. die ASAS-5/6-Kriterien bevorzugt (Tabelle 8).

Beeinträchtigung der Lebensqualität

Neben dem allgemein gebräuchlichen (nicht krankheitsspezifischen) Instrument SF-36 wurde auch ein krankheitsspezifischer „Ankylosing Spondylitis Quality of Life questionnaire“ (ASQoL) vorgeschlagen. Dieser wird von der ASAS jedoch nicht empfohlen, weil er als Firmenprodukt nicht öffentlich zugänglich und kostenpflichtig ist. Ein frei zugänglicher Fragebogen für die Lebensqualität bei Spondylitis ankylosans, der ASASQoL, be­findet sich in Arbeit (MBJ Nr. 115 S. 37–38).

Schlussbemerkung

Wie Sie nebenbei sehen konnten, wird auch auf dieser Baustelle vorläufig keine Ruhe einkehren, nachdem für die Spondylitis ankylosans immer wie­der neue Diagnose- und Therapiemöglichkeiten gefunden werden und die zu­gehörigen Beurteilungskriterien ge­schaffen werden müssen.

Weiter Informationen und die Fragebögen finden Sie auf unserer Seite Messverfahren zur Beurteilung des Krankheitsverlaufs

Anschriften der Verfasser:
Rheumazentrum Ruhrgebiet, 
St.-Josefs-Krankenhaus
Landgrafenstr. 15, 44652 Herne
Charité – Universitätsmedizin Berlin,
Campus Benjamin Franklin
Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin
Quelle:
Patientengemäße Fassung eines
in der Zeitschrift für Rheumatologie
Band 68 (2009) S. 30–36 erschienenen Artikels (dort mit ausführlichem Literaturverzeichnis)