Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 114 (September 2008)

Nutzen und Risiken der Morbus-Bechterew-Behandlung mit nichtsteroidalen Antirheumatika

von Dr. med. In Ho Song, Dr. med. Denis A. Poddubnyy, DVMB-Forschungspreisträger Dr. med. Martin Rudwaleit und DVMB-Forschungspreisträger Prof. Dr. med. Joachim Sieper, Berlin

Einleitung

Im Gegensatz zu anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen sind die Möglichkeiten der medikamentösen Behandlung bei der Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) beschränkt auf nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und, falls diese nicht ausreichen, auf TNF-Blocker (Medikamente, die den körpereigenen Botenstoff „Tumor-Nekrose-Faktor alpha“ blockieren). Krankheitsmodifizierende Medikamente  (Basistherapeutika) und Corticosteroide spielen nur bei einer Beteiligung peripherer (außerhalb der Körperachse liegender) Gelenke eine gewisse Rolle. Auf die Wirbelsäulenbeschwerden haben sie keinen Einfluss.
Deshalb schlagen die kürzlich veröffentlichten ASAS/EULAR-Empfehlungen für die Spondylitis-ankylosans-Therapie (MBJ Nr. 103 S. 24, Nr. 113 S. 36–37) die NSAR als Medikamente der ersten Wahl gegen Wirbelsäulenbeschwerden vor. Ein Versagen der Behandlung mit NSAR muss dokumentiert werden, bevor eine Behandlung mit TNF-Blockern begonnen wird. Die NSAR spielen also in der Behandlung der Spondylitis ankylosans und verwandter Erkrankungen eine zentrale Rolle.

Wirksamkeit der NSAR bei der Spondylitis ankylosans

Seit der Markteinführung von Phenylbutazon im Jahre 1949 und der von Indometacin (Amuno) angeführten zweiten NSAR-Generation im Jahre 1965 wird in den NSAR der Grundstein der medikamentösen Spondylitis-ankylosans-Therapie gesehen. Diese NSAR-Generation lindert die Schmerzen und die Steifheit rasch. Die volle Wirkung kann gewöhnlich innerhalb von 48–72 Stunden beobachtet werden. Eine große Vielfalt an NSAR steht inzwischen für die Behandlung von Morbus-Bechterew-Patienten zur Verfügung (Tabelle 1).

Die wichtigsten für die Behandlung der Spondylitis ankylosans in Europa zugelassenen nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR)
Wirkstoff (Handelsname)Halbwertszeitin Deutschland zugelassene Höchst-Tagesdosis bei der Spondylitis ankylosans
Diclofenac (Voltaren)rund 2 Stunden*150 mg
Ibuprofen (Brufen, Imbun)1,8–3,5 Stunden2400 mg
Indometacin (Amuno)rund 2 Stunden*150 mg
Ketoprofen (Orudis)1,5–2,5 Stunden200 mg
Naproxen (Proxen, Naprosyn)10–18 Stunden1000 mg
Piroxicam (Felden)30–60 Stunden20 mg
Meloxicam (Mobec)rund 20 Stunden15 mg
Aceclofenac (Beofenac)rund 4 Stunden200 mg
Phenylbutazon (Butazolidin)50–100 Stundenkurzzeitig 600 mg
Celecoxib (Celebrex)8–12 Stunden400 mg
*) auch in Retard-Form mit einer Wirkungsdauer von rund 12 Stunden verfügbar.

Doppelblindversuche mit verschiedenen NSAR bewiesen eine überzeugend gute Wirksamkeit im Vergleich zu einem Placebo (Scheinmedikament). Von Morbus-Bechterew-Patienten geben  70–80% eine gute oder sehr gute Besserung der Beschwerden an. (Auch bei der DVMB-Patientenbefragung im Jahr 2000 gaben 80% an, dass die Schmerzen durch die Behandlung mit NSAR um mindestens die Hälfte zurückgingen, MBJ Nr. 104 S. 12). Bei Patienten mit Kreuzschmerzen nicht-entzündlicher Ursachen sind es dagegen nur rund 15%.
Bis zu 15% der Patienten mit aktiver Spondylitis ankylosans, die mit der maximalen NSAR-Dosis behandelt wurden, erfüllten sogar die ASAS-Kriterien für eine partielle Remission (Schmerzen, Morgensteifigkeit, Behinderung und allgemeines Wohlbefinden unter 20% der Skalenlänge, MBJ Nr. 113 S. 5).
Auch bei einer Spondylitis ankylosans mit peripherer Gelenkbeteiligung, die auf Basismedikamente nur begrenzt anspricht, spielen NSAR eine wichtige Rolle. Die Linderung der Schmerzen und der Steifigkeit ist auch eine gute Voraussetzung für eine wirksame Krankengymnastik.
Die gute Wirksamkeit der NSAR beruht vor allem auf ihrer entzündungshemmenden Wirkung, weniger auf der reinen Schmerzlinderung. Zwei neuere Studien ergaben, dass auch das  C-reactive Protein (CRP, ein Entzündungs-Laborwert) durch eine 12-wöchige Behandlung mit Diclofenac, Naproxen oder Celecoxib signifikant verringert wird.

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