Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 111 (Dezember 2007)

Praktische Hinweise zur Frühdiagnose, Verlaufskontrolle
und Therapie der Spondylitis ankylosans

von Dr. med. In-Ho Song, Dr. Martin Rudwaleit, Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann, Dr. Jan Brandt-Jürgens, Prof. Dr. Jens Kuipers, Dr. Martin Talke, Prof. Dr. Klaus Krüger, Prof. Dr. Stefan Rehart, Prof. Dr. Jürgen Braun und Prof. Dr. Joachim Sieper

Einleitung

Die frühe Diagnose, Verlaufskontrolle und richtige Behandlung von Patienten mit Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) stellen für die betreuenden Ärzte eine große Herausforderung dar. Im Rahmen der „3e-Initiative“ (Evidenz, Experten, Erfahrungsaustausch) wurde der Versuch unternommen, in den Themengebieten Diagnostik, Verlaufskontrolle und Therapie praktische Hinweise für die tägliche Praxis zu erarbeiten.
Evidenzbasierte (auf Studienergebnissen beruhende) Empfehlungen zur Therapie der Spondylitis ankylosans wurden erst kürzlich von der Assessment in Ankylosing Spondylitis international working group (ASAS) gemeinsam mit der European League against Rheumatism (EULAR) erarbeitet (MBJ Nr. 103 S. 24). Zur Beantwortung einiger Fragen standen jedoch keine Studienergebnisse zur Verfügung, so dass die ASAS-Empfehlungen Lücken ausweisen. Für die ärztliche Praxis bedeutet dies, dass die behandelnden Ärzte in solchen Fragen auf ihre eigene Erfahrung angewiesen sind. Außerdem gehen die ASAS-Empfehlungen zu einigen Themen nicht sehr ins Detail.
Im Rahmen der „3e-Initiative“ wurde versucht, diese Lücken zu schließen. An diesem internationalen Projekt nahmen Experten aus 10 Ländern teil. Es wurden je drei Fragen zu den Themengebieten Diagnose, Verlaufskontrolle und Therapie bearbeitet. Es folgte eine systematische Literaturrecherche, deren Ergebnisse bei den jeweiligen nationalen Treffen zur Verfügung standen. Insgesamt wurden 2699 Veröffentlichungen gefunden, von denen 467 ausgewertet wurden.
Am deutschen Treffen nahmen 36 internistische und orthopädische Rheumatologen teil. Es wurden interaktiv 14 praktische Hinweise für die Diagnose der Spondylitis ankylosans, 4 praktische Hinweise für die Verlaufskontrolle und 8 praktische Hinweise für die Therapie der Spondylitis ankylosans erarbeitet. Dabei wurde darauf geachtet, dass keine Überschneidungen mit den ASAS-Empfehlungen entstanden.

Empfehlungen zur Diagnose

Auf Grund welcher Symptome sollte ein Allgemeinarzt einen Patienten zu einem Rheumatologen überweisen?

Bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz und einem Beginn vor dem 45. Lebensjahr sind folgende Symptome Gründe für eine Überweisung zum Rheumatologen:

  • Positives Ergebnis des Tests auf HLA-B27 (Bechterew-Brief Nr. 85 S. 7-9, MBJ Nr. 100 S. 4–9),
  • Entzündlicher Rückenschmerz (nächtlicher/frühmorgendlicher Rückenschmerz, Morgensteifigkeit länger als 30 Minuten, Besserung bei Bewegung (MBJ Nr. 96 S. 20, Nr. 106 S. 8, Nr. 110 S. 11).

Bei welchen zusätzlichen Symptomen (neben Rückenschmerzen) soll die Diagnose einer (frühen) Spondylitis ankylosans in Betracht gezogen werden?

Bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz und Beginn vor dem 45. Lebensjahr ist die axiale Spondyloarthritis(MBJ Nr. 100 S. 7) eine wichtige zu prüfende Diagnose.
Die Diagnose einer axialen Spondyloarthritis kann auch bei fehlendem Röntgen-Nachweis einer Sakroiliitis (Entzündung der Kreuzdarmbeingelenke) gestellt werden.
Für die Diagnosestellung einer Spondylitis ankylosans sind eindeutige Röntgenveränderungen in den Kreuzdarmbeingelenken oder der Wirbelsäule erforderlich.
Für die Diagnosestellung einer axialen undifferenzierten Spondyloarthritis (entzündliche Wirbelsäulenerkrankung, aus der sich evtl. eine Spondylitis ankylosans entwickeln kann) ist in der Regel das Vorhandensein von mindestens 3 bis 4 Befunden erforderlich, um eine ausreichend hohe Wahrscheinlichkeit dieser Diagnose zu erzielen (MBJ Nr. 106 S. 7–8). Dazu gehören:

  • entzündlicher Rückenschmerz,
  • Spondyloarthritiden in der nahen Verwandtschaft,
  • Enthesitis (Sehnenansatzentzündung) in der Ferse,
  • periphere (außerhalb der Körperachse auftretende) Gelenkentzündung,
  • Anzeichen für eine Entzündung der Kreuzdarmbeingelenke (z.B. Mennellsches Zeichen, MBJ Nr. 101 S. 22),
  • Iritis (Regenbogenhautentzündung),
  • gutes Ansprechen auf NSAR,
  • HLA-B27,
  • erhöhte Entzündungslaborwerte (CRP/Blutsenkungsgeschwindigkeit),
  • im Magnetresonanzbild erkennbare Entzündung in den Kreuzdarmbeingelenken oder der Wirbelsäule.

Der entzündliche Rückenschmerz (MBJ Nr. 96 S. 20, Nr. 106 S. 8, Nr. 110 S. 11) ist ein wichtiges Leitsymptom. Der diagnostische Wert des entzündlichen Rückenschmerzes allein ist aber begrenzt: Das Likelihood Ratio (eine Maßzahl, die sich umso mehr von 1 unterscheidet, je stärker das Testergebnis die

Wollen Sie weiterlesen? Als Mitglied der ehrenamtlich geführten Deutschen Vereinigung Morbus Bechterew bekommen Sie regelmäßig unsere Zeitschrift mit vielen wichtigen Beiträgen zum Morbus Bechterew zugeschickt. Gleichzeitig unterstützen Sie die Interessenvertretung der Morbus-Bechterew-Patienten.
Zwei von vielen
Gründen, möglichst bald Mitglied der DVMB zu werden!