Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 117 (Juni 2009)

Was ist schlimmer: die Schmerzen oder die Versteifung?

von den DVMB-Forschungspreisträgern Prof. Dr. med. Jürgen Braun und Prof. Dr. med. Joachim Sieper

Einleitung

Grundstein der Morbus-Bechterew-Therapie sind die Krankengymnastik und die Behandlung mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR, MBJ Nr. 94 S. 11–20, Nr. 104 S. 11–15). Die Vor- und Nachteile der NSAR wurden erst kürzlich in dieser Zeitschrift diskutiert (MBJ Nr. 114 S. 13–17). Für Patienten, bei denen die Krankheitsaktivität mit konventionellen Mitteln nicht ausreichend in Schach gehalten werden kann, kommen molekularbiologisch hergestellte Medikamente („Biologicals“) in Frage, die das entzündungsvermittelnde Zytokin (Botenstoff) TNF-alpha hemmen (MBJ Nr. 102 S. 8, Nr. 103 S. 24, Nr. 112 S. 16–18). Diese Therapieform hat inzwischen große Bedeutung in der Therapie des Morbus Bechterew erlangt. Die ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society, MBJ Nr. 113 S. 33–35) hat Kriterien entwickelt, für welche Morbus-Bechterew-Patienten diese neuen Medikamente in Frage kommen (MBJ Nr. 95 S. 19, Nr. 102 S. 8, Nr. 103 S. 24 und S. 41 in diesem Heft). Nach einem Bericht von VAN DER CRUYSSEN u.a. erfüllen in belgischen Rheumatologenpraxen 40% der Morbus-Bechterew-Patienten diese ASAS-Kriterien für eine Behandlung mit TNF-alpha-Blockern.

TNF-alpha-Blocker mindern die Entzündung, scheinen aber die knöcherne Versteifung nicht aufzuhalten

Mit den gegenwärtig für die Morbus-Bechterew-Behandlung zugelassenen TNF-alpha-Blockern (Infliximab, Etanercept und Adalimumab) werden die Beschwerden kurz- und mittelfristig (die Studien überblicken inzwischen einen Zeitraum von 5 Jahren) gelindert: Bei etwa der Hälfte der behandelten Patienten wird die Krankheitsaktivität (gemessen als BASDAI, Bechterew-Brief Nr. 88 S. 17–21, DVMB-Schriftenreihe Heft 13) um rund 50% gebessert. Bei 30 bis 40% bessert sich auch der BASFI, der die Behinderung bei Alltagsverrichtungen erfasst. Als Voraussagekriterien für ein wahrscheinliches Ansprechen auf diese Medikamente wurden ein hoher CRP-Laborwert und deutliche Entzündungszeichen im Magnetresonanzbild ausgemacht (MBJ Nr. 113 S. 6–7). Ein hohes Alter und bereits eingetretene knöcherne Versteifungen machen dagegen ein gutes Ansprechen eher unwahrscheinlich. Es gibt deutliche Hinweise, dass die meisten Entzündungszeichen im Magnetresonanzbild durch die Anti-TNF-alpha-Therapie verschwinden. Dagegen scheint die knöcherne Versteifung, die sich im Röntgenbild meistens durch die Bildung von Syndesmophyten (von der Wirbelkante ausgehende Knochenneubildungen) und daraus entstehende Knochenbrücken zwischen den Wirbelkörpern bemerkbar macht, durch die Anti-TNF-alpha-Therapie nicht verhindert zu werden (MBJ Nr. 110 S. 19–20). Allerdings gibt es bezüglich der zugrundeliegenden Studien, die einen Beobachtungszeitraum von 2 Jahren umfassen, ungelöste Probleme: In Röntgenaufnahmen ist die Brustwirbelsäule wegen der Überlagerung durch die Rippen schwer einsehbar, und beim modifizierten Stokes ankylosing spondylitis spinal score (mSASSS, MBJ Nr. 96 S. 8 und Nr. 101 S. 16), mit dem das Ausmaß der knöchernen Versteifung erfasst wird, ist innerhalb von 2 Jahren häufig keine Änderung (Bildung eines neuen Syndesmophyten) zu erwarten. Über die Gründe, warum TNF-alpha-Blocker die Bildung von Syndesmophyten nicht hemmen, ist viel diskutiert worden. In Frage kommt, dass Entzündung und Knochenneubildung zwei von einander unabhängige Prozesse sind und/oder dass die Anti-TNF-alpha-Therapie die Aktivität der Osteoklasten (für den Abbau alter Knochensubstanz zuständige Zellen) hemmt und die Aktivität der Osteoblasten (knochenaufbauende Zellen) fördert und dadurch der knöchernen Versteifung Vorschub leistet.
Dass dies bei den NSAR anders ist (MBJ Nr. 98 S. 15, Nr. 101 S. 18, Nr. 104 S. 17–20), mag darauf beruhen, dass die NSAR durch Hemmung der Cyclooxygenase-2 die Knochenheilung beeinträchtigen und so beim Morbus Bechterew auch das krankheitsbedingte Knochenwachstum verlangsamen können. Wir haben kürzlich argumentiert, dass die Knochen-Neubildung beim Morbus Bechterew vielleicht verhindert werden kann, wenn die knochenschädigenden Entzündungsprozesse rechtzeitig unterdrückt werden, Grenze sowohl für die Schmerzen und die Krankheitsaktivität insgesamt als auch für die Beweglichkeitseinschränkungen bei ungefähr 3 auf einer von 0 (keine Beschwerden) bis 10 (unerträglich) reichenden Skala liegt.

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