Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 120 (März 2010)

Bei welchen Morbus-Bechterew-Patienten sind NSAR ausreichend wirksam?

von Dr. med. Muhammet Çinar, Prof. Dr. Ayhan Dinç, Prof. Dr. Ismail Şimşek,·Prof. Dr. Hakan Erdem, Prof. Dr. Bayram Koç, Prof. Dr. Salih Pay und Prof. Dr. Selim Kiliç, Ankara, Türkei

Einleitung

Die herkömmliche Behandlung der Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) mit Medikamenten besteht in der Verschreibung nicht-steroidaler (kein Cortison enthaltender) Antirheumatika (NSAR). Medikamente aus dieser großen Medikamentengruppe lindern die Schmerzen und die Morgensteifigkeit (Bechterew-Brief Nr. 60 S. 16–21, Nr. 83 S. 3–11, MBJ Nr. 94 S. 11–20, Nr. 104 S. 11–15, Nr. 111 S. 14, Nr. 114 S. 13–17) und sind deshalb bei der Spondylitis ankylosans die Medikamente der 1. Wahl. Früher wurde angenommen, dass NSAR die Versteifung und den langfristigen Krankheitsverlauf nicht beeinflussen. In der Studie von Wanders u.a. (MBJ Nr. 104 S. 17–20) wurde jedoch beob­achtet, dass eine regelmäßige Einnahme von Celebrex das Fortschreiten der knöchernen Versteifung verlangsamt.
Nach den 2003 von der Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) beschlossenen Empfehlungen für den Umgang mit TNF-Blockern (MBJ Nr. 95 S. 19, Nr. 102 S. 8, Nr. 103 S. 24, Nr. 117 S. 41) sollen diese Medikamente wegen ihrer Kosten und Risiken nur eingesetzt werden, wenn mit NSAR und evtl. Sulfasalazin keine ausreichende Linderung erreicht wird.

Studie zur NSAR-Wirksamkeit

In Anbetracht dieser Empfehlungen wäre es wünschenswert, zu wissen,

  1. wie hoch die mittlere Ansprechrate der verschiedenen NSAR bei Morbus-Bechterew-Patienten ist, und
  2. welche Faktoren eine Vorhersage des wahrscheinlichen Ansprechens ermöglichen.

Um diese Fragen zu beantworten, haben wir eine Studie durchgeführt, in die 95 Morbus-Bechterew-Patienten einbezogen wurden, die in der Zeit von Oktober 2004 bis Juni 2006 unsere Rheuma-Ambulanz aufsuchten. 88 dieser Patienten hatten die definitive Diagnose Spondylitis ankylosans und 7 Patienten die wahrscheinliche Diagnose. Die Krankheit war bei ihnen aktiv (BASDAI mindestens 4/10 der Skalenlänge). Sie waren entweder noch nicht mit NSAR behandelt worden (frisch diagnostiziert) oder hatten in den zurückliegenden 3 Monaten NSAR nur nach Bedarf eingenommen (27 Patienten an 3–5 Tagen pro Woche, 21 Patienten an 1–2 Tagen pro Woche).
Patienten mit einem Magengeschwür im vorausgegangenen Jahr oder mit signifikanten Herz-, Leber-, Nieren-, Nerven-, Stoffwechsel- oder psychischen Erkrankungen oder mit einer entzündlichen Darm-Erkrankung wurden nicht in die Studie aufgenommen, ebenso Patienten, die in den vorausgegangenen 3 Monaten mit Corticosteroiden oder Basismedikamenten behandelt wurden.
Von den 95 Studienteilnehmern waren 87% männlich. Das mittlere Alter betrug 29 Jahre, die mittlere Krankheitsdauer betrug 7 Jahre. Das mittlere Alter beim Ausbruch der Krankheit betrug 22 Jahre und das mittlere Alter bei der Diagnose 24 Jahre. Von den 62 Patienten, bei denen der HLA-B27-Status bekannt war, waren 32% HLA-B27-posi­tiv. Dass der Anteil HLA-B27-positiver Morbus-Bechterew-Patienten in der Türkei niedriger ist als in Mitteleuropa, wurde auch von anderen Forschern festgestellt.
Die Studienteilnehmer erhielten zunächst entweder täglich 3x50 mg Indometacin (Amuno) oder täglich 2x90 mg Acemetacin (Rantudil). Patienten, bei denen sich in der ersten Woche keine Besserung zeigte oder Anzeichen einer Unverträglichkeit vorhanden waren, wurden auf ein anderes NSAR umgestellt, entweder auf täglich 2x75 mg Diclofenac (Voltaren) oder auf täglich 2x100 mg Flurbiprofen (Froben). Alle Teilnehmer erhielten 20 mg Omeprazol pro Tag als Magenschutzmittel.

Ergebnisse zur Wirksamkeit

Die Ansprechrate nach dem ASAS20-Ansprechkriterium (20%ige Besserung und Besserung um mindestens 1/10 der Skalenlänge, MBJ Nr. 113 S. 5 und DVMB-Schriftenreihe Heft 13) betrug nach 12 Behandlungswochen insgesamt 30%. 20% der Teilnehmer erfüllten auch das ASAS40-Kriterium (40%ige Besserung und Besserung um mindestens 2/10 der Skalenlänge). 6% der Teilnehmer erfüllten das ASAS5/6-Kriterium (20%ige Besserung bei mindestens 5 von 6 Mess­größen). Zwischen den Patienten, die vor der Studie keine NSAR eingenommen hatten, und denjenigen, die vorher NSAR nach Bedarf eingenommen hatten, gab es keinen statistisch signifikanten Unterschied.
Eine signifikante Besserung wurde sowohl bei der Krankheitsaktivität (BASDAI) erreicht als auch bei der Behinderung bei Alltagsverrichtungen (BASFI), bei der Wirbelsäulenbeweglichkeit (BASMI), bei der Sehnenansatzbeteiligung (MASES) und beim allgemeinen Gesundheitszustand (BAS-G). Signifikante Besserungen gab es auch bei fast allen Einzelmessungen. Nur beim Tragus-Wand-Abstand war die Besserung statistisch nicht signifikant.

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