Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 121 (Juni 2010)

Therapie der Spondylitis ankylosans in den Rheumatologiezeitschriften des Jahres 2009

von DVMB-Forschungspreisträger Dr. med. Martin Rudwaleit, Berlin, Ärztlicher Berater der DVMB

Patientenverständliche Version der ASAS/EULAR-Empfehlungen zur Behandlung der Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)

Wie im MBJ Nr. 113 S. 36–37 berichtet, trafen sich im Februar 2008 vier Morbus-Bechterew-Forscher und 18 Mor­bus-Bechterew-Patienten aus 10 Ländern (17 Europäer und ein Kanadier) im EULAR-Haus bei Zürich, um gemeinsam eine patientenverständliche englische Version der international unter Rheumatologen akzeptierten 10 ASAS/EULAR-Schlüsselempfehlungen zur Behandlung der Spondylitis ankylosans zu erstellen (eine ins Patientendeutsch übersetzte Version konnten Sie bereits im MBJ Nr. 103 S. 24 lesen). Es bestand Konsens, dass die Empfehlungen inhaltlich nicht verändert werden durften, sondern nur der Wortlaut in eine für Laien verständliche Sprache gebracht werden sollte. Mit insgesamt 80% für jeden einzelnen Satz war die Zustimmung zu der Übersetzung insgesamt groß. Auch mit dem Inhalt waren die meisten Patienten einverstanden (Zustimmungsgrad insgesamt 8,7 auf einer Skala von 0 bis 10). Einzige Ausnahme war die Empfehlung Nr. 4 (nichtmedikamentöse Behandlung), bei der die Patienten die Bedeutung der Krankengymnastik, der Patientenschulung und der Patientenorganisationen unterbewertet fanden und dies durch eine geringere Zustimmung ausdrückten. Eine Wunschliste für Inhalte zukünftiger Empfeh­lungen wurde ebenfalls erstellt (Kiltz u.a., Annals of the Rheumatic Diseases 2009;68:1381–1386).

Kommentar: Es entstand erstmals eine patientenverständliche englische Version der ASAS/EULAR-Empfehlungen zur Behandlung der Spondylitis ankylosans. Bemühungen wie diese können erheblich zur Verbreitung und Akzeptanz von Empfehlungen aus Fachkreisen unter Patienten beitragen.

Wirkung nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) auf die im Magnet­resonanzbild
sicht­bare Entzündung

In einer Studie aus Leeds (England) wurden 22 Patienten mit aktiver Spondylitis ankylosans, die die Kriterien für den Beginn einer Anti-TNF-Therapie (MBJ Nr. 117 S. 41) erfüllten, mit täglich 90 mg Etoricoxib (ein COX-2-selektives NSAR) über 6 Wochen therapiert.
Von den 20 Patienten, die die Studie vollständig durchliefen, erreichten 40% eine BASDAI50-Besserung (Besserung der Krank­heitsaktivität um 50%, MBJ Nr. 113 S. 5) oder eine absolute Verbesserung im BASDAI (siehe S. 9 in diesem Heft) um 2 Punkte auf der 10-Punkte-Skala. 60% erreichten eine Besserung nach den ASAS20-Kriterien (20%i­ge Besserung, MBJ Nr. 113 S. 5). Zu Studienbeginn hatten 71% der Patienten akute Entzündungszeichen im Magnetresonanzbild, mit ins­gesamt 63 Läsionen (Gewebeschäden). 60 dieser Läsionen konnten im Verlauf der Behandlung beurteilt werden. 22% dieser Läsionen verschwanden oder verbesserten sich im Verlauf der 6-wöchigen Therapie. In den Kreuzdarmbeingelenken verbesserten sich 36% der Läsionen und 64% blieben unverändert. Von den 38 akut-entzündlichen Läsionen in der Wirbelsäule verschwanden 3 Läsionen, 2 verbesserten sich, 3 verschlimmerten sich, 30 blieben unver­ändert und 2 neue Läsionen entwickelten sich.
Die Autoren schließen aus den Ergebnissen, dass Etoricoxib bei der Spondylitis ankylosans wirksam ist, dass die Wirkung auf die akuten Entzündungs­zeichen im Magnetresonanzbild jedoch begrenzt ist (Jarrett u.a., Annals of the Rheumatic Diseases 2009;68:1466–1469).

Kommentar: Die Studie ist insofern wichtig, als sie erstmals die Wirkung eines NSAR auf die im Magnetresonanzbild sichtbare akute Entzündung nachweist. Die Wirkung war zwar weitaus geringer als die bei Anti-TNF-alpha-Thera­pien beobachtete Wirkung. Aber offensichtlich waren die Patienten ja bereits vergeblich mit anderen NSAR vorbehandelt – sonst hätten sie nicht die Kriterien für den Beginn einer Anti-TNF-alpha-Therapie erfüllt.

Vorhersage eines guten Ansprechens auf eine Anti-TNF-alpha-Therapie

Bereits vor einigen Jahren wurde berichtet, dass junges Alter oder kurze Krankheitsdauer, erhöhtes CRP und im Magnetresonanzbild erkennbare stark erhöhte Entzündungsaktivität relevante Vorhersage-Parameter für ein gutes An­sprechen auf eine Anti-TNF-alpha-Therapie sind (MBJ Nr. 113 S. 6–7). Dieser Frage wurde 2009 in weiteren Studien nachgegangen. In der bisher größten Studie (der Rhapsody-Studie) wurden 1.250 Patienten mit aktiver Spondylitis ankylosans europaweit mit Adalimumab behandelt. Die Ansprechraten nach 12 Wochen waren höher als in den placebo-kontrollierten Studien, was mit dem offenen (nicht placebo-kontrollierten) Studiendesign zusammenhängen könnte. Ein Ansprechen nach den ASAS20-Kriterien  fand sich bei 70%, ein An­sprechen nach den ASAS40-Kriterien bei 54%, ein BASDAI50-An­sprechen bei 57% und eine „partielle Remission“ (Krankheitsaktivität unter 20% der Skalenlänge) bei 28%. Signifikante Vorhersagefaktoren für ein gutes Ansprechen waren ein jüngeres Alter, erhöhtes CRP und ein positives HLA-B27. Patienten mit höherem BASFI und höherem BASMI als Ausdruck einer fortge­schritteneren Versteifung erreichten seltener eine partielle Remission (Rudwaleit u.a., Journal of Rheumatology 2009; 36:801–808).

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