Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 122 (September 2010)

Diagnostik und Verlaufsvorhersage bei der Spondylitis ankylosans in den Rheumatologiezeitschriften des Jahres 2009

Kriterien für den entzündlichen Rückenschmerz als Beitrag zur Frühdiagnose

von DVMB-Forschungspreisträger Dr. med. Martin Rudwaleit, Berlin, Ärztlicher Berater der DVMB

Ein entzündlicher Rückenschmerz ist oft der Anlass, nach weiteren Hinweisen auf eine Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) zu suchen. Er ist Bestandteil mehrerer Kriteriensätze für die Spondyloarthritiden (entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen), zu denen der Morbus Bechterew gehört. Gleich 3 Arbeiten beschäftigten sich 2009 mit dem entzündlichen Rückenschmerz.
Im Rahmen der Entwicklung der neuen ASAS-Kriterien für die axiale Spondyloarthritis (MBJ Nr. 117 S. 39–40) sind neue Kriterien für den entzündlichen Rückenschmerz entstanden. Diese resultierten aus einer Befragung von 20 Patienten mit Rückenschmerz durch 13 internationale Experten (ASAS-Mitglieder) und einer Einschätzung, ob es sich jeweils um einen entzündlichen Rückenschmerz handelt oder nicht. Das Ergebnis ist in Tabelle 1 dargestellt.
Diese neuen Kriterien waren in ihrem diagnostischen Wert vergleichbar mit den Calin-Kriterien (MBJ Nr. 96 S. 20, Nr. 102 S. 5, Nr. 110 S. 11) und den Berlin-Kriterien (MBJ Nr. 106 S. 8, Nr. 110 S. 11). Welche der 3 Definitionen für den entzündlichen Rückenschmerz (Calin, Berlin, ASAS-Experten) in die ASAS-Klassifikationskriterien für die axiale Spondyloarthritis auch eingesetzt wurden, es fand sich kein Unterschied im Gesamtabschneiden der Klassifikationskriterien, so dass in den ASAS-Klassifikationskriterien den neuen Kriterien für den entzündlichen Rückenschmerz der Vorzug gegeben wurde (Rudwaleit u.a., Annals of the Rheumatic Diseases 2009;68:777–783).
In einer Studie aus der Türkei wurden 61 Patienten mit etablierter Spondylitis ankylosans und 31 Patienten mit chronischem mechanischem Rückenschmerz von 2 Rheumatoogen nach Eigenheiten des entzündlichen Rückenschmerzes befragt. Die Autoren fanden für die Calin-Kriterien eine sehr gute Sensitivität und Spezifität und folgern daraus, dass die Calin-Kriterien nach wie vor ihren Wert haben (Akar u.a., Rheumatology International 2009;29:349–351).

Tabelle 1: Kriterien der ASAS-Experten dafür, dass Rückenschmerzen auf einem Entzündungsprozess beruhen, nach Rudwaleit u.a. 2009
- Beginn vor dem 40. Lebensjahr,
- Schleichender Beginn,
- Besserung durch Bewegung,
- Keine Besserung durch Ruhe,
- Nächtlicher Rückenschmerz.
Ein entzündlicher Rückenschmerz liegt vor, wenn mindestens 4 der 5 Kriterien erfüllt sind.

In einer Studie aus Österreich wurden 92 Patienten mit entzündlichem Rückenschmerz (nach den Calin-Kriterien) von Hausärzten zur weiteren Abklärung in die Rheumatologie der Universität Graz überwiesen. Bei 33% der Patienten wurde dort eine Spondyloarthritis (SpA) diagnostiziert. HLA-B27 war bei 80% der SpA-Patienten und 26% der Nicht-SpA-Patienten positiv. Wie in der ASAS-Studie zu den neuen Klassifikationskriterien fand sich in dieser Studie kein Unterschied zwischen SpA- und Nicht-SpA bezüglich des Anteils der Patienten mit einem Schober-Zeichen von weniger als 5 cm, einer Atembreite von weniger als 3 cm und normaler Kopfdrehung. Interessanterweise hatten Nicht-SpA-Patienten häufiger Schmerzen in der Halswirbelsäule und eine reduzierte Halswirbelsäulen-Beweglichkeit. (Hermann u.a., Rheumatology 2009;48:812–816).

Kommentar: Die neuen Kriterien der ASAS-Expertengruppe sind einfach in der Handhabung, da sie keine „schwierigen“ Befunde wie den alternierenden Gesäßschmerz enthalten. Gegenüber den Calin-Kriterien enthalten sie die Befunde ‚nächtlicher Schmerz’ und ‚keine Besserung in Ruhe’, zwei für den entzündlichen Rückenschmerz typische Komponenten, die auch schon in die Berlin-Kriterien von 2006 aufgenommen wurden. Dennoch kann man nicht sagen, dass bestimmte Kriterien für den entzündlichen Rückenschmerz in der Praxis eindeutig besser sind als andere, wie der Vergleich in der großen multizentrischen ASAS-Studie zeigte.
Interessant an der österreichischen Studie ist, dass bei isoliertem Halswirbelsäulen-Befall offensichtlich eher eine mechanische als eine entzündliche Ursache vorliegt.

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