Die Augen haben es in sich

Ansichten eines Rheumatologen zur Uveitis

Von Dr. James T. Rosenbaum, Oregon Health and Science University, Portland, USA, und Dr. Andrew D. Dick, University College London, UK

Stellen Sie sich ein Orchester vor, bei dem die Bläser und die Streicher nicht gelernt haben, aufeinander zu hören. Stellen Sie sich eine Basketballmannschaft vor, deren Spieler nicht gelernt haben, den Ball weiterzugeben. Bei vielen Unternehmungen erfordert das angestrebte Ziel das Zusammenwirken unterschiedlicher Partner, und das Ganze ist mehr als die Summe der Teile. Weil Rheumatologen Patienten mit unterschiedlichsten Begleiterkrankungen zu sehen bekommen, kennen sie die Notwendigkeit fachübergreifender Zusammenarbeit. Eine Uveitis (Entzündung des Augen-Inneren)1 ist eine typische Krankheit, die eine solche Zusammenarbeit erfordert.

Hintergrund

Der Ausdruck Uvea ist abgeleitet vom lateinischen Wort uva = Weintraube. Die römischen Anatomen fanden, wenn sie die äußeren Schichten des Augapfels, die durchsichtige Hornhaut (Cornea) und die angrenzende weiße Lederhaut (Sclera) abstreiften, eine weinbeerenähnliche Struktur, die sich aus Regenbogenhaut (Iris), Strahlenkörper (Ziliarkörper) und Aderhaut (Choroidea) zusammensetzt (Bild 1). Jeder Teil der Uvea kann sich entzünden, und oft greift die Entzündung auch auf benachbarte Strukturen über (Bild 2). Zu den beim Bild 2 erwähnten Arten einer Uveitis gehört auch die Iridozyklitis (Iritis mit Beteiligung des Ziliarkörpers). Hinweis auf eine Uveitis ist eine erhöhte Zahl von Leukozyten (weißen Blutkörperchen) in der vorderen Augenkammer oder im Glaskörper, auch wenn diese nicht zum Uvea-Trakt gehören.
Die Uveitis hat in der Bevölkerung eine Häufigkeit von 0,1%. Einige Formen der Uveitis treten episodisch auf, und die geringe Häufigkeit bedeutet, dass zum Zeitpunkt einer Studie oder Befragung 0,1% der Teilnehmer eine aktive Uveitis hatten. Eine Uveitis steckt hinter etwa derselben Anzahl von Sehbehinderungen wie die Makula-Degeneration oder eine diabetische Netzhauterkrankung, obwohl diese beiden Krankheiten als Ursache einer Sehbehinderung in der Öffentlichkeit besser bekannt sind. Dieser Widerspruch mag darauf beruhen, dass die Makula-Degeneration und die diabetische Netzhauterkrankung im hohen Alter auftreten, während eine Uveitis bereits in der Kindheit oder bei jungen Erwachsenen auftreten und über Jahrzehnte weiterbestehen kann.

Uveitis im Rahmen einer rheumatischen Erkrankung

Patienten mit einer Uveitis müssen oft einen Rheumatologen aufsuchen. Wie in Tabelle 1 zu sehen ist, können bei vielen rheumatischen Krankheiten außer den Gelenken auch die Augen beteiligt sein. Die meisten Uveitis-Formen sprechen auf eine Unterdrückung des Immunsystems an, eine Therapie, mit der die meisten Augenärzte keine Erfahrung haben.
So, wie rheumatische Krankheiten viele Ursachen haben, sind auch für die Uveitis unterschiedliche Ursachen identifiziert worden. Die Hauptursache liegt im Immunsystem, denn im Auge werden Leukozyten (weiße Blutkörperchen) beobachtet. Trotzdem unterscheiden sich die Therapien je nach der zu Grunde liegenden rheumatischen Krankheit. Solange die Uveitis nicht auf einer Infektion beruht, richtet sich die Therapie nach der Schwere und dem Ort der Entzündung und nicht nach der Ursache.
In Verbindung mit einer Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) oder einem Morbus Behçet weisen Kreuzschmerzen und evtl. periphere Gelenkentzündungen auf die Grunderkrankung hin. Bei einer mit dem Erbfaktor HLA–B27 verbundenen reaktiven Arthritis und beim Morbus Behçet werden häufig Schäden an der Mundschleimhaut beobachtet. In Verbindung mit dem Morbus Bechterew betrifft die Uveitis jeweils nur ein Auge, dauert nicht länger als 3 Monate, befällt nur den vorderen Teil der Uvea, kann ein Hypopyon (Eiter am Boden der vorderen Augenkammer) verursachen und neigt zur Wiederkehr.
Beim Morbus Behçet neigt die Uveitis auch zur Wiederkehr, aber nur selten ist das Auge zwischen den Uveitis-Anfällen gänzlich entzündungsfrei. Außerdem sind gewöhnlich beide Augen befallen in Form einer anterioren und intermediären Uveitis (mit Leukozyten im Glaskörper) oder gar als Panuveitis (mit Beteiligung der Netzhaut).
Das Auge eines Patienten mit Morbus Bechterew und einer Uveitis erscheint gerötet, ist empfindlich gegen Helligkeitsunterschiede, und häufig sieht man Fibrin (Blutfaserstoff) in der vorderen Augenkammer. Beim Morbus Behçet dagegen verursacht die Uveitis nicht notwendigerweise Schmerzen und eine Rötung, und es tritt kein Fibrin aus. In einigen Fällen hilft schon die Vorgeschichte, zwischen beiden Krankheiten zu unterscheiden (ein oder beide Augen betroffen, Dauer der Entzündung). Andere mögliche Befunde wie das Vorliegen einer Netzhaut-Vaskulitis erfordern die Untersuchung durch einen Augenarzt. Der Augenarzt kann also dem Rheumatologen helfen, eine rheumatische Krankheit zu diagnostizieren, und der Rheumatologe kann den Augenarzt bei der Immun-Unterdrückung unterstützen.
Dafür, dass Augen- und Gelenk-Entzündungen gemeinsam auftreten, gibt es keine gute Erklärung.2 Immerhin werden beide durch den Erbfaktor HLA-B27 und weitere Gene (Interleukin-23-Rezeptor und Endoplasmic-Reticulum-Aminopeptidase-1) begünstigt, während die Gene Interleukin-6R and Interleukin-18R1 (und wahrscheinlich auch Interleukin-10) nur die Veranlagung zur Uveitis beeinflussen.

 

Therapie der Uveitis

Die meisten Augenärzte behandeln die Uveitis – vor allem die akute anteriore Uveitis (AAU) – zunächst mit örtlich eingesetzten Corticosteroid-Tropfen. Obwohl sich diese Behandlung als wirksam erwiesen hat, gilt es zu bedenken, dass das Corticosteroid nur in begrenztem Maß in den Raum hinter der Augenlinse eindringt. Außerdem können örtlich eingesetzte Corticosteroide die Entstehung eines Katarakts (Grauer Star, Linsentrübung) begünstigen oder zu einen erhöhten Augeninnendruck (Grüner Star) führen. Ein spezielles Corticosteroid, das Difluprednat, besitzt die Fähigkeit, auch Entzündungen hinter der Augenlinse zu erreichen. Aber seine Tendenz, einen Katarakt oder ein Glaukom (Grüner Star) zu verursachen, ist ebenfalls noch größer.
Wenn örtlich angewandte Corticosteroid-Tropfen versagen, kann die örtliche Injektion eines Corticosteroids wie Triamcinolon hilfreich sein. Aber zusätzlich zu der Unannehmlichkeit einer Injektion ist diese Therapie mit dem Risiko eines Grauen oder Grünen Stars, einer Ptosis (Senkung) der Augenlider und in seltenen Fällen einer Netzhautablösung verbunden. Triamcinolon kann direkt in den Glaskörper injiziert werden, wo seine Wirkung besonders hoch ist, aber auch das Risiko einer Infektion des Augeninneren oder einer Hämorrhagie (Blutung).
Orale (durch den Mund eingenommene) Corticosteroide stellen eine weitere Option dar, sind aber ebenfalls mit Nebenwirkungs-Risiken verbunden.
Zu den Corticosteroidsparenden Medikamenten, die außer in der Rheumatologie auch in der Uveitis-Therapie eingesetzt werden, gehören Antimetabolite (z.B. Mycophenolat-Mofetil), Methotrexat und Azathioprin. Seltener eingesetzt werden Calcineurin-Hemmer wie Cyclosporin oder Tacrolimus, Alkylanzien wie Cyclophosphamid, und über längere Zeit wirksame Corticosteroid-Implantate, die von einem Chirurgen eingesetzt werden.
Die Beurteilung neuer Medikamente für die Uveitis-Therapie wird durch die Seltenheit mancher Uveitis-Formen behindert. In einer amerikanischen Studie hat sich Adalimumab in der Behandlung einer nicht infektiösen intermediären oder posterioren Uveitis sowie einer Panuveitis bewährt. Adalimumab wird meistens dann eingesetzt, wenn orale Corticosteroide und andere das Immunsystem unterdrückende Medikamente (Methotrexat oder Mycophenolat-Mofetil) versagen.
Zur Behandlung der anterioren Uveitis sind Biologika im Allgemeinen nicht nötig, denn sie lässt sich gut mit örtlich angewandten Medikamenten beherrschen. Eine Ausnahme stellt die juvenile idiopathische Arthritis mit einem Krankheitsbeginn im Alter von 2–8 Jahren dar, bei der sich Adalimumab in Studien als wirksamer erwies als Methotrexat oder ein örtlich angewandtes Corticosteroid. Für andere Biologika wurden keine entsprechenden Studien durchgeführt.
Bei Spondyloarthritis-Patienten tendiert die Uveitis zu wiederholten Episoden. Weil die Episoden meistens nur den vorderen Teil der Uvea (die Regenbogenhaut) betreffen, nicht länger als 3 Monate andauern und sich mit örtlichen Corticosteroiden beherrschen lassen, stellt sich die Frage nach einer Vorbeugung meistens nicht. Studien haben ergeben, dass Sulfasalazin bei Spondyloarthritis-Patienten die Uveitis-Anfälle verhindern kann. TNF-Blocker, vor allem Adalimumab und Infliximab, mindern ebenfalls die Uveitis-Anfälle, werden aber nicht allein zu diesem Zweck verschrieben.
Nachdem sich eine Gen-Therapie zur Behandlung einer erblichen Netzhaut-Erkrankung als erfolgreich erwiesen hat, ist es denkbar, dass in Zukunft auch gegen die wiederkehrende Uveitis eine Gen-Therapie möglich wird.

1) MBJ Nr. 123 S. 23–25, Nr. 134 S. 12–16, Nr. 144 S. 11–12, Nr. 148 S. 12–15, Nr. 152 S. 22–23
2) McGonagle hat bereits 2001 darauf hingewiesen, dass die Ziliarkörper im Auge ebenso wie die Sehnenansätze und der Aortenansatz am Herz großen Zug- und Scherkräften bei geringen Bewegungsmöglichkeiten ausgesetzt sind und dass diese Gemeinsamkeiten erklären, warum gerade diese Stellen beim Morbus Bechterew besonders betroffen sind, siehe Bechterew-Brief Nr. 91 S. 17–22 und MBJ Nr. 146 S. 10–11.

Anschrift des erstgenannten Verfassers: Oregon Health & Science University, Portland, Oregon 97239, USA

Quelle: Gekürzte Übersetzung des in Arthritis & Rheumatology Band 70 (2018) S. 1533–1543 erschienenen Artikels
„The eyes have it – a rheumatologist’s view of uveitis“  (dort mit ausführlichem Literaturverzeichnis)

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