Die Rolle von Begleiterkrankungen bei Spondyloarthritis-Patienten

Von Dr. Silvia Scriffignano, Dr. Fabio Massimo Perrotta, Antonia De Socio und Prof. Dr. Ennio Lubrano, Universität der Region Molise in Campobasso, Italien

Hintergrund

Die Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS, ein internationaler Zusammenschluss von Spondyloarthritis-Forschern) hat Klassifikationskriterien  entwickelt, um festzulegen, was zu den Spondyloarthritiden gehört und was nicht. Dabei wird unterschieden zwischen einer axialen (vorwiegend die Wirbelsäule betreffenden) Spondyloarthritis und einer peripheren Spondyloarthritis. Die axiale Spondyloarthritis  wird weiter unterteilt in die nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis  und die Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew). Zur peripheren Spondyloarthritis gehören Krankheiten, bei denen die Entzündung peripherer (außerhalb der Körperachse liegender) Gelenke im Vordergrund steht, oft im Verbund mit Enthesitis (Sehnenansatzentzündung) oder Psoriasis (Schuppenflechte). Prototyp einer peripheren Spondyloarthritis ist die Psoriasis-Arthritis.
Mit der Einführung biologisch hergestellter sowie zielgerichteter durch chemische Synthese hergestellter Medikamente haben sich die Behandlung und der Krankheitsverlauf der Spondyloarthritiden radikal verändert. Angesichts der damit erreichbaren Beschwerdefreiheit hat sich die Spondyloarthritis-Forschung auf die damit häufig verbundenen Begleiterkrankungen konzentriert, insbesondere auf Herz-Kreislauf- und Stoffwechsel-Erkrankungen, die den Krankheitsverlauf beeinträchtigen können. Tatsächlich haben Morbus-Bechterew- und Psoriasis-Arthritis-Patienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung eine erhöhte Sterblichkeit und häufiger krankhafte Herz-Kreislauf-Ereignisse.
Ziel unseres Artikels ist, eine Übersicht über die neben Uveitis, Psoriasis und entzündlichen Darmkrankheiten mit einer Spondyloarthritis mitunter ebenfalls verbundenen Herz-Kreislauf-, Stoffwechsel- und anderen Begleiterkrankungen und ihre Behandlung.

Begleiterkrankungen zur axialen Spondyloarthritis

Entzündung und Herz-Kreislauf-Erkrankungen

In den vergangenen Jahren ergaben einige Studien bei Morbus-Bechterew-Patienten eine 1,3-fach bis 2,6-fach erhöhte Sterblichkeit auf Grund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Als Grund dafür kommt nicht nur die Entzündung in Frage, sondern auch die Therapie, insbesondere der Gebrauch von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), die bekanntermaßen mit Herz-Kreislauf-Risiken verbunden sind. Allerdings wiesen BACKLAND u.a. nach, dass zur erhöhten Sterblichkeit ein unregelmäßiger oder Nicht-Gebrauch von NSAR beiträgt, nicht deren regelmäßiger Gebrauch (Nach Backland u.a. ist eine erhöhte Sterblichkeit verknüpft mit langer Diagnoseverzögerung, erhöhtem CRP-Laborwert und nur seltenem oder keinem Gebrauch von NSAR (also Dauer und Intensität der Entzündung). Lebensverlängernde Möglichkeiten sind also eine frühe Diagnose und anti-entzündliche Behandlung sowie Vermeidung kreislaufgefährdender Risikofaktoren (Übergewicht, Bewegungsmangel, Rauchen)).
Das erhöhte Herz-Kreislauf-Risiko beim Morbus Bechterew beruht hauptsächlich auf atherosklerotischen (Gefäßverengung durch krankhafte Fett-Einlagerung in die innere Wandschicht arterieller Blutgefäße) Krankheiten (wie Herzinfarkt oder Schlaganfall). Die Entzündung und insbesondere die Ausschüttung entzündungsfördernder Zytokine (Botenstoffe) spielt eine entscheidende Rolle in allen Phasen des atherosklerotischen Prozesses, der dadurch beim Morbus Bechterew in verstärktem Maße nicht nur zur Entstehung von Ablagerungen in den Arterien, sondern auch zu einem Arterienriss führen kann.
Sowohl herkömmliche Herz-Kreislauf-Risikofaktoren als auch der chronische Entzündungsprozess erhöhen beim Morbus  Bechterew das Atherosklerose-Risiko. Die häufigsten Begleiterkrankungen bei Morbus Bechterew waren jedoch Bluthochdruck (16%), Magengeschwüre (14%) und Kopf-schmerzen (10%). Diese Begleiterkrankungen beruhen offensichtlich auf der Therapie, während in anderen Studien Typ-2-Diabetes (Zuckerkrankheit), Hyperlipidämie (vermehrter Lipidgehalt im Blut) und Übergewicht als Herz-Kreislauf-Risikofaktoren bei Morbus Bechterew genannt werden.
Angaben zu Übergewicht und Fettgehalt bei Morbus-Bechterew-Patienten sind selten, widersprüchlich, und beruhen auf geringen Patientenzahlen.
Zusammenfassend ist die chronische Entzündung beim Morbus Bechterew ein wichtiger Herz-Kreislauf-Risikofaktor.

Osteoporose

Eine Osteoporose (verminderte Knochen-Mineraldichte)  in der Wirbelsäule ist bei Morbus Bechterew häufig und kann sogar bei jungen Patienten zu Wirbelbrüchen führen. Bei einer knöchern versteiften Wirbelsäule können geringfügige Unfälle einen Wirbelbruch verursachen und sollten in Betracht gezogen werden, wenn sich nach einem Unfall das Schmerz- und Beweglichkeitsmuster verändert hat. Eine Computertomographie kann helfen, solche Frakturen zu entdecken, die in konventionellen Röntgenbildern oft übersehen werden. Zur verminderten Knochendichte trägt nicht nur die herabgesetzte Beweglichkeit bei, sondern auch die systemische (das ganze Körpersystem betreffende) Entzündung.
In einer neueren Untersuchung hatten 15% der Patienten im Frühstadium einer axialen Spondyloarthritis bereits mindestens einen Wirbelbruch erlitten. Alkohol-Konsum, Corticosteroid-Gebrauch und ein niedriger 25-OH-Vitamin-D-Spiegel waren bei diesen Patienten häufig und sollten als Risikofaktoren berücksichtigt werden. In anderen Studien wurden männliches Geschlecht, lange Krankheitsdauer, im Röntgenbild sichtbare Knochen-Neubildungen und niedrige Knochen-Mineraldichte beim Morbus Bechterew als Risikofaktoren für einen Wirbelbruch festgestellt. Diese Aspekte sind für die Behandlung der axialen Spondyloarthritis von großer Bedeutung, denn ein Wirbelbruch kann die Beweglichkeit und Lebensqualität auf Dauer beeinträchtigen.

Fibromyalgie

Die Fibromyalgie  ist einer der häufigsten Gründe für generalisierte Schmerzen. Fibromyalgie-ähnliche Symptome kommen oft auch bei rheumatischen Erkrankungen vor. Besonders bei Frauen kann Fibromyalgie zu Kreuzschmerzen beitragen. Eine Fibromyalgie wurde bei 4–25% der Patienten mit einer axialen Spondyloarthritis festgestellt, vorwiegend bei weiblichen Patienten. Bei Patienten mit Fibromyalgie als Begleiterkrankung sind die Krankheitsaktivität und die Stärke der Schmerzen signifikant höher als bei Patienten ohne Fibromyalgie und sprechen weniger gut auf die Behandlung an.

Ängste und Depressionen

Untersuchungsergebnisse zeigen in zunehmendem Maße, dass die mit einer chronisch-entzündlichen Krankheit verbundene Entzündung eine wichtige Rolle spielt bei der Entstehung von Depressionen. Tatsächlich sind bei Spondyloarthritis-Patienten mit hohen CRP-Laborwerten oder hohen Werten für entzündungsfördernde Zytokine Depressionen  häufiger. Auch die eingeschränkte Beweglichkeit und die dadurch reduzierte Lebensqualität spielen bei der Entwicklung von Depressionen eine wichtige Rolle.
Gemäß einer schwedischen Studie sind ärztlich diagnostizierte Depressionen bei weiblichen Morbus-Bechterew-Patienten um 80% häufiger als in der Allgemeinbevölkerung und bei männlichen um 50%. Es gibt auch Berichte, nach denen sich Biologika positiv auf die Stimmung von Morbus-Bechterew-Patienten auswirken, wahrscheinlich auf Grund der Unterdrückung der Entzündung und der Schmerzen und der dadurch erreichten Verbesserung der Lebensqualität.

Krebserkrankungen

Krebs kann viele Ursachen haben. Eine bekannte Ursache ist ein Ungleichgewicht im Immunsystem. Chronisch-entzündliche Krankheiten und Autoimmun-Krankheiten erhöhen deshalb das Krebs-Risiko. Laut einer in Taiwan durchgeführten Studie ist die Häufigkeit von Knochenkrebs, Darmkrebs, Prostatakrebs und Blutkrebs bei Morbus-Bechterew-Patienten höher als bei Personen ohne Morbus Bechterew. Eine Metaanalyse von 23 Studien wies kürzlich nach, dass bei Morbus-Bechterew-Patienten das gesamte Krebsrisiko um 14% erhöht ist. Eine taiwanesische Studie ergab, dass bei Frauen mit Morbus Bechterew vor allem das Darmkrebs-Risiko erhöht ist und bei Männern mit Morbus Bechterew das Knochen- und Prostatakrebs-Risiko.
Nach der Einführung der Biologika zur Behandlung der axialen Spondyloarthritis ergab sich natürlich die Frage, ob immun-modulierende Arzneimittel das Krebsrisiko erhöhen. In entsprechenden Studien und Metaanalysen konnte aber kein signifikanter Beitrag von TNF- oder Interleukin-17-Blockern zum Krebsrisiko bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis nachgewiesen werden.

Begleiterkrankungen bei der Psoriasis-Arthritis  (als Prototyp einer peripheren Spondyloarthritis)

Entzündung und Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Auch die Psoriasis-Arthritis ist mit einer erhöhten Sterblichkeit im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung verbunden. Die erhöhte Sterblichkeit auf Grund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen scheint mit der Krankheitsschwere verknüpft zu sein. Eine erhöhte Blutsenkungsrate als Zeichen einer höheren Entzündungslast und/oder schwerwiegende Veränderungen im Röntgenbild waren tatsächlich mit einer erhöhten Sterblichkeit jedweder Ursachen verknüpft. Die Psoriasis-Arthritis ist nach einer kürzlich veröffentlichten Studie auch mit einer erhöhten Häufigkeit der klassischen Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen verknüpft, sogar im Vergleich zu Patienten mit rheumatoider Arthritis oder Psoriasis (Tabelle 1).

 

Tabelle 1: Häufigkeit verschiedener Stoffwechselkrankheiten bei rheumatoider Arthritis, Psoriasis und
Psoriasis-Arthritis, nach Radner u.a. 2017

 

 

 

rheumatoide Arthritis

Psoriasis

Psoriasis-Arthritis

 

 

Bluthochdruck

18,6%

16,6%

19,9%

 

 

Diabetes mellitus

6,2%

6,3%

7,8%

 

 

Hyperlipidämie

9,9%

10,4%

11,6%

 

 

Fettleibigkeit

4,4%

3,8%

6,0%

 

 

 

 

 

 

 

Fettleibigkeit kann die Ausbreitung Interleukin-17-produzierender T-Zellen im Eingeweide-Fettgewebe und in peripherem Gewebe fördern und damit zur Produktion eines Schlüssel-Zytokins für die Entstehung der Psoriasis-Arthritis beitragen. MOK u.a. berichteten 2011, dass die Häufigkeit  von Stoffwechselkrankheiten bei der Psoriasis-Arthritis mit 38% größer ist als bei der rheumatoiden Arthritis (20%) und beim Morbus Bechterew (11%). In einer anderen Studie wurde berichtet, dass Stoffwechselkrankheiten bei Psoriasis-Arthritis-Patienten mit 44% auch häufiger sind als bei Patienten mit nichtentzündlichen Gelenkkrankheiten (Arthrose, Fibromyalgie, auf wenige Regionen beschränkte rheumatische Schmerzen, Osteoporose: 29%). Vor allem ein erhöhter Taillenumfang und Bluthochdruck waren bei Psoriasis-Arthritis-Patienten signifikant häufiger.
Typ-2-Diabetes, der bei anderen entzündlichen Autoimmunkrankheiten (rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes usw.) mit der Corticosteroid-Therapie in Zusammenhang gebracht wird, scheint bei der Psoriasis-Arthritis nicht mit der Therapie zusammenzuhängen. In einer großen Studie hatten Psoriasis-Arthritis-Patienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein größeres Risiko, an Diabetes zu erkranken, wobei eine hohe Zahl empfindlicher Gelenke und eine hohe Blutsenkungsgeschwindigkeit Risikofaktoren für die Erkrankung an Diabetes waren.
Zur Rolle immunmodulierender Therapien beim Herz-Kreislauf-Risiko von Psoriasis-Arthritis-Patienten wird berichtet, dass Psoriasis-Arthritis-Patienten, die mit langfristig krankheitsmodifizierenden Rheuma-Medikamenten (Methotrexat, Sulfasalazin usw.) behandelt werden, ein geringeres Herz-Kreislauf-Risiko haben als Patienten, die solche Medikamente nicht nutzen. Auch TNF-Blocker scheinen auf Grund vorläufiger Studien das Herz-Kreislauf-Risiko herabzusetzen. Dies muss aber noch durch größere Studien bestätigt werden. Vorläufige Ergebnisse zur Interleukin-12/23-Blockade (Ustekinumab) deuten darauf hin, dass auch dadurch das Herz-Kreislauf-Risiko nicht erhöht wird.

Osteoporose

Bei der Psoriasis-Arthritis ist die Osteoporose ein geringeres Problem als beim Morbus Bechterew: in einer spanischen Studie wurde kein Unterschied in der Knochendichte zwischen Psoriasis-Arthritis-Patienten und der Allgemeinbevölkerung gefunden. Die Häufigkeit einer Osteoporose lag bei 16%, für Frauen nach der Menopause bei 28%, für Männer bei 9% und für Frauen vor der Menopause bei 4%. Die Häufigkeit von Knochenbrüchen lag bei 13% und betraf ebenfalls vor allen Frauen nach der Menopause. Nach einer schwedischen Studie betrug die mittlere Knochendichte bei Psoriasis-Arthritis-Patienten in der Lendenwirbelsäule 1,213 g/cm2 gegenüber 1,147 g/cm2 in der Allgemeinbevölkerung, im Oberschenkelhals 0,960 g/cm2 gegenüber 0,926 g/cm2 in der Allgemeinbevölkerung.

Fibromyalgie

Die Häufigkeit einer Fibromyalgie beträgt bei Psoriasis-Arthritis-Patienten 9% bis 17%, wobei die Fibromyalgie bei Psoriasis-Arthritis-Patienten leicht mit einer Polyenthesitis verwechselt werden kann, denn die Beteiligung mehrerer Sehnenansätze äußert sich in weitgestreuten Schmerzen, die von einer Fibromyalgie nicht unterschieden werden können. Eine Polyenthesitis kann auch die vorherrschende Krankheitserscheinung nach einer erfolgreichen Behandlung mit Biologika sein.
Eine kürzlich durchgeführte Studie ergab, dass bei Fibromyalgie im Mittel mehr empfindliche Schmerzpunkte vorliegen als bei einer Psoriasis-Arthritis und dass die Fibromyalgie weniger gut auf NSAR anspricht. MARCHESONI u.a. zeigten, dass das Vorliegen von mindestens 6 Fibromyalgie-typischen Symptomen und mindestens 8 empfindlichen Schmerzpunkten der beste Hinweis auf eine Fibromyalgie ist und helfen kann, beide Krankheiten zu unterscheiden.
Die Berücksichtigung des Fibromyalgie-Beitrags zur Krankheitsaktivität ist bei Psoriasis-Arthritis-Patienten von großer Bedeutung, um eine unnötige Intensivierung der Therapie zu vermeiden.

Ängste und Depressionen

Ängste und Depressionen sind bei der Psoriasis-Arthritis häufige Krankheitserscheinungen. Ihre Häufigkeit ist bei der Psoriasis-Arthritis größer (37% bzw. 22%) als bei der Psoriasis (24% bzw. 10%). Ängste und Depressionen beeinträchtigen entscheidend die Lebensqualität. Es wurde sogar über Selbstmord-Gedanken bei ungefähr 10% der 18 bis 34 Jahre alten Psoriasis-Arthritis-Patienten berichtet, vor allem bei starker Haut-Beteiligung.
Psoriasis-Arthritis-Patienten leiden häufig an Schlaf-Störungen, Müdigkeit und Stress, die ebenfalls die Lebensqualität beträchtlich beeinträchtigen können. Die mit einer Psoriasis-Arthritis verbundenen Schmerzen können zu Inaktivität und sozialer Isolierung führen. Ängste und Depressionen hängen zusammen mit Schwierigkeiten, einen Arbeitsplatz zu finden oder zu behalten, mit Schwierigkeiten bei der weiblichen Sexualität sowie mit Müdigkeit und der Zahl schmerzender Gelenke.
In einer Literaturübersicht wird berichtet, dass verschiedene Anti-Zytokin-Therapien (also Anti-TNF usw.) Depressions-Symptome bei Patienten mit entzündlichen Krankheiten lindern.

Krebserkrankungen

Einige Studien ergaben, dass bei Psoriasis-Patienten Hautkrebs ohne Melanome sowie T-Zell-Lymphome häufiger sind. Das Krebsrisiko bei der Psoriasis-Arthritis ist weniger gut untersucht. Verschiedene Studien ergaben keine Erhöhung des Krebsrisikos durch TNF-Blocker, traditionelle langfristig krankheitsmodifizierende Rheuma-Medikamente (DMARDs) oder Interleukin-12/23-Hemmer. Da Krebserkrankungen oft erst nach längerer Zeit entdeckt werden, sind weitere Untersuchungen nötig.

Schlussfolgerungen

Spondyloarthritiden und insbesondere die Psoriasis-Arthritis sind vielgestaltige Krankheiten mit Begleiterscheinungen, die bei der Behandlung berücksichtigt werden müssen (Bild 1 und Bild 2). Die Begleiterkrankungen gehören mit zu den Zielen, gegen welche sich die Therapie richten muss.

Anschrift der Verfasser:
Dipartimento di Medicina e Scienze della Salute “Vincenzo Tiberio”
Università degli Studi del Molise
Via Giovanni Paolo II, C/da Tappino
86100 Campobasso, Italien

Quelle:     Gekürzte patientengemäße Übersetzung des in der Zeitschrift Clinical Rheumatology Band 38 (2019) S. 3–10 erschienenen Artikels „Role of comorbidities in spondyloarthritis including psoriatic arthritis“ (dort mit ausführlichem Literaturverzeichnis)

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