Die wichtigsten Impfungen bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen

Patientengemäßer Bericht über die Veröffentlichung „Wichtigste Impfungen bei Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen und warum“ von Christian Kneitz und Ulf Müller-Ladner, erschienen in der Zeitschrift für Rheumatologie Band 79 (2020) S. 855–864

 

Der Morbus Bechterew und die übrigen Spondy-loarthritiden (entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen) gehören zu den Erkrankungen, die heutzutage in entzündlichen Phasen erfolgreich mit Medikamenten behandelt werden, die das Immunsystem unterdrücken. Da diese Medikamente im Zusammenwirken mit eventuell vorliegenden Begleiterkrankungen und dem Alter das Infektionsrisiko erheblich steigern, spielen Impfungen bei solchen Erkrankungen eine besondere Rolle.

Prof. Dr. Christian KNEITZ aus Schwerin und Prof. Dr. Ulf MÜLLER-LADNER von der Kerckhoff-Klinik in Bad Nauheim haben deshalb zusammengestellt, welche Impfungen für Patienten mit einer rheumatischen Erkrankung besonders wichtig sind und welche Besonderheiten dabei zu beachten sind.
Grundlage ihrer Hinweise sind die kürzlich überarbeiteten Empfehlungen der STIKO (Ständigen Impfkommission) und der ebenfalls neu überarbeiteten EULAR -Empfehlungen (EULAR = European League Against Rheumatism). Wesentliche Punkte der EULAR-Empfehlungen zielen darauf ab, möglichst früh gemeinsam mit dem Patienten ein individuelles Impf-Programm zu erstellen und – wenn möglich – erforderliche Impfungen schon vor dem Beginn einer immunsuppressiven Therapie durchzuführen. Falls dies auf Grund der Aktivität der Erkrankung nicht möglich ist, sollten die erforderlichen Impfungen möglichst bald nachgeholt werden – am besten, nachdem eine beschwerdearme Phase erreicht werden konnte.
Lebend-Impfstoffe sollten unter einer immunsuppressiven Therapie grundsätzlich vermieden werden  (eine Ausnahme kann die vorsichtige Durchführung einer zweiten Masern-Impfung bei nur geringfügiger Immunsuppression sein). Tot-Impfstoffe2  dürfen auch während einer Steroid- oder DMARD3 -Therapie eingesetzt werden, aber die Schutzdauer und Schutzstärke kann entsprechend vermindert sein. Der Impfstatus sollte jährlich überprüft werden.

Wirksamkeit und Sicherheit von Impfungen

Im Folgenden werden die wichtigsten Impfungen für Patienten mit rheumatischen Erkrankungen dargestellt. Dabei wird unterschieden zwischen Standard-Impfungen (von der STIKO empfohlen), Indikations-Impfungen (von der STIKO unter bestimmten Bedingungen empfohlen) und Reise-Impfungen.
Die Wirkung einer Impfung hängt von der Wirksamkeit des Impfstoffs ab und kann durch das Alter des Patienten; durch die Krankheit und die immunsuppressive Therapie beeinträchtigt sein.

Tot-Impfstoffe

Influenza (Grippe) (Indikationsimpfung, ab dem 60. Lebensjahr Standardimpfung)
Untersuchungen zu verschiedenen rheumatischen Erkrankungen zeigen für diese Impfung eine mit Gesunden vergleichbare Wirksamkeit. Zahlreiche Untersuchungen belegen auch, dass die Impfung nicht mit einer erhöhten Krankheitsaktivität oder vermehrten Nebenwirkungen verknüpft ist. Die Impfung wird allen Patienten mit einer rheumatischen Erkrankung empfohlen.

Methotrexat scheint – besonders in Kombination mit TNF-Hemmern – die Wirksamkeit der Impfung zu beeinträchtigen. Interessanterweise konnte gezeigt werden, dass ein Pausieren der Methotrexat-Therapie für 2 Wochen nach der Impfung die Wirksamkeit der Impfung um mehr als 10% verbessern kann.
Der Einfluss von Biologika wie TNF-Hemmern (ohne Kombination mit Methotrexat) auf die Impfung dürfte gering sein.

Pneumokokken (ab dem 60. Lebensjahr Standardimpfung, sonst Indikationsimpfung)
Die STIKO empfiehlt, Erwachsene mit der PCV-13-Vakzine zu impfen. PCV-13 ist besonders bei Kindern wirksamer als PPV-23. Auch bei Älteren bewirkt der Impfstoff eine Abnahme der Häufigkeit von Lungenentzündungen. Die Impfung mit PCV-13 wird von der STIKO besonders bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen empfohlen. Die Wirksamkeit dürfte unter Therapie mit Methotrexat, TNF-Blockern, Abatacept, Tofacitinib und Rituximab vermindert sein.
Die STIKO hat in ihren letzten Empfehlungen eine Impfung mit PCV-13 und PPV-23 nacheinander empfohlen, die auch weiterhin Gültigkeit hat.

Hepatitis A und B (Indikations-/Reiseimpfung)
Sowohl für die Impfung gegen Hepatitis A wie auch für diejenige gegen Hepatitis B wird eine verminderte Wirksamkeit bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (die wie die Spondyloarthritiden zu den entzündlich-rheumatischen Erkrankungen gehört) berichtet. Der Impf-Erfolg gegen Hepatitis A kann möglicherweise durch eine Dreifach-Impfung verbessert werden, sodass zumindest eine zweite Impfung sinnvoll erscheint. Während die Impfung gegen Hepatitis A in der Regel eine Reiseimpfung darstellt, wird die Impfung gegen Hepatitis B vor allem bei beruflichen Risiken, Dialysepatienten u. a. empfohlen.

Meningokokken (Indikationsimpfung)
Hier besteht eine Indikation für gesundheitlich gefährdete Personen mit angeborener oder erworbener Immunschwäche. Bislang liegen kaum Untersuchungen zur Wirksamkeit dieser Impfstoffe bei rheumatischen Erkrankungen vor.

Tetanus (Standardimpfung)
Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass die Tetanus-Impfung eine ausreichende Wirksamkeit bei sehr gutem Sicherheitsprofil hat. Die Impfung ist unbedingt zu empfehlen. In Deutschland wird in der Regel im Rahmen einer Dreifachimpfung gleichzeitig auch gegen Diphterie und Keuchhusten geimpft.

 

EULAR-Empfehlungen zur Impfung von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen (sofern keine Kontraindikationen bestehen)

 

 

1. Die Grippeimpfung sollte jährlich durchgeführt werden.

 

 

2. Eine Pneumokokkenimpfung sollte erfolgen.

 

 

3. Eine Tetanusimpfung wird empfohlen.

 

 

4. Eine Impfung gegen Hepatitis A oder Hepatitis B sollte bei gefährdeten Patienten erfolgen.

 

 

5. Eine Impfung gegen Herpes zoster kann bei gefährdeten Patienten in Betracht gezogen werden.

 

 

6. Gelbfieber-Impfungen sollten bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen generell vermieden werden.

7. Eine Impfung gegen das humane Papillomavirus wird vor allem für SLE-Patientinnen empfohlen

 

 

8. Im gleichen Haushalt wie Patienten mit einer Auto­immunkrankheit lebende Menschen sollten Impfstoffe gemäß den nationalen Richtlinien erhalten, mit Ausnahme des oralen Poliomyelitis-Impfstoffs

 

 

9. Lebendimpfstoffe sollten bei Neugeborenen von Müttern, die in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft mit Biologika behandelt wurden, in den ersten 6 Lebensmonaten vermieden werden.

 

 

 

 

 

 

 

 

Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME, Hirnhautentzündung) (Indikations-/Reiseimpfung)
Die Impfung wird von der STIKO bei Aufenthalt in entsprechenden Risiko-Regionen empfohlen. Bislang liegen nur wenige Daten zur Wirksamkeit dieser Impfung bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen vor. Patienten, die mit Immunsuppressiva behandelt werden, sollten unbedingt weitere Schutzmaßnahmen beachten.

Herpes zoster (Gürtelrose) (Standard-/Indikationsimpfung)
Zu der von der STIKO empfohlenen Subunit-Vakzine liegen bislang nur wenig Daten für Patienten mit rheumatischen Erkrankungen vor, sodass für diese Patienten eine Bewertung noch nicht möglich ist. Die vorliegenden Studien-Ergebnisse bei Gesunden lassen eine sehr gute Wirksamkeit bei akzeptablem Sicherheitsprofil erwarten. Die Impfung ist bei Personen mit erhöhter Gesundheitsgefährdung wie Patienten mit rheumatoider Arthritis als Indikations-Impfung ab dem 50. Lebensjahr zugelassen. Die Impfung muss 2-mal in einem Abstand von 2 bis 6 Monaten als intramuskuläre Injektion durchgeführt werden.

Humanes Papilloma-Virus (HPV)
Die Impfung reduziert bei Gesunden das Risiko erheblich, an einem Gebärmutterhals-Krebs zu erkranken. Grundsätzlich wird die Impfung von der STIKO bis zum 18. Lebensjahr empfohlen. Die Impfung sollte vor allem bei Patientinnen mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) durchgeführt werden.

Lebend-Impfstoffe

Lebend-Impfstoffe sollten während einer immunsuppressiven Therapie grundsätzlich nicht verabreicht werden. Soll von dieser Regel abgewichen werden, muss vor der Anwendung von Lebend-Impfstoffen stets zusammen mit dem Patienten eine individuelle Abwägung von Nutzen und Risiken erfolgen.
Am sichersten ist es, die immunsuppressive Therapie ausreichend lange zu pausieren. Die erforderlichen Zeitintervalle variieren von Substanz zu Substanz. Eine Wiederaufnahme der immunsuppressiven Therapie sollte frühestens nach 4 Wochen erfolgen.

Masern (Standard-/ Indikationsimpfung)
Auch diese Lebend-Impfung ist unter Immunsuppression kontraindiziert. In Ergänzungen zu den STIKO-Empfehlungen wird aber darauf hingewiesen, dass unter Abwägen von Nutzen und Risiken eine Zweitimpfung unter einer Therapie mit niedrig dosierten Corticosteroiden in Betracht gezogen werden kann.

Gelbfieber (Reiseimpfung)
Die Lebendimpfung ist unter einer Therapie mit Immunsuppressiva kontraindiziert. Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen unter immunsuppressiver Therapie geboten. Ist eine Impfung unumgänglich, muss die immunsuppressive Therapie unbedingt ausreichend lange pausiert werden. Je nach Substanz kann hierbei das erforderliche Intervall mehr als ein halbes Jahr betragen.

Spezielle Empfehlungen

Schwangerschaft und Stillzeit
Die EULAR empfiehlt, dass Lebendimpfstoffe bei Neugeborenen von Müttern, die in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft mit Biologika behandelt wurden, in den ersten 6 Lebensmonaten vermieden werden sollten. Diese Kinder dürfen nicht gegen Rotaviren, Varizellen oder Masern/Mumps/ Röteln geimpft werden.
Weiterhin ist zu beachten, dass eine mit Immunsuppressiva behandelte Mutter durch Lebend-Impfungen, die das Kind erhält (z.B. Impfung gegen Rotaviren), gefährdet sein kann, sodass spezielle Vorsichtsmaßnahmen zu beachten sind. Einzelne Impfungen mit speziellen Tot-Impfstof¬fen, wie z. B. gegen Influenza, können gemäß der STIKO in der Schwangerschaft ab dem 4. Monat durchgeführt werden.

Impfen von Älteren mit rheumatischen Erkrankungen
Die Anfälligkeit gegenüber Infektionen steigt mit zunehmendem Lebensalter und ist durch die rheumatische Erkrankung und die Begleiterkrankungen zusätzlich geprägt. Um trotzdem einen wirksamen Schutz zu erreichen, besteht die Möglichkeit, durch Zusätze die Wirksamkeit zu verbessern oder einen höher dosierten Impfstoff einzusetzen.

Kontaktpersonen
Auch Kontaktpersonen sollen die von der STIKO empfohlenen Impfungen erhalten. Dies gilt besonders für die Impfung gegen Influenza und MMR (Masern, Mumps, Röteln). Bei der Impfung von Kontaktpersonen gegen Varizellen wird empfohlen, für mindestens 14 Tage den Kontakt zu vermeiden.

Umsetzung der Impfempfehlungen

Die hier vorgestellten Impfempfehlungen stellen eine wichtige Grundlage dafür dar, das erhöhte Infektionsrisiko von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen zu vermindern. Dies gelingt in der Praxis bislang nur unzureichend, weil von den mit Immunsuppressiva behandelten Patienten viel zu wenige geimpft sind.

Fazit für die Praxis

•    Patienten mit rheumatischen Erkrankungen können ein erheblich erhöhtes Infektionsrisiko aufweisen, das von der Schwere der Erkrankung, den vorhandenen Begleiterkrankungen, dem
Alter und der Art und Intensität der immunsup-pressiven Therapie abhängt.
•    Impfungen können einen wesentlichen Beitrag dazu leisten, dieses Infektionsrisiko erheblich zu vermindern.
•  Wenn eine Komplettierung des Impfstatus vor Einleitung der immunsuppressiven Therapie nicht möglich ist, sollte dies nachgeholt werden. Dafür kann das Erreichen einer beschwerdefreien Phase ein günstiger Zeitpunkt sein.
•    Lebend-Impfungen sind in der Regel kontraindiziert. Über Ausnahmen muss individuell von Fall zu Fall entschieden werden.
•    Eine regelmäßige, zumindest jährliche Überprüfung des Impfstatus ist erforderlich.

1) Immunsuppressiva = Medikamente, die das Immunsystem unterdrücken (Corticosteroide, Methotrexat, Azathioprin, Ciclosporin, TNF-alpha-Blocker)
2) Totimpfstoffe bestehen nicht aus vermehrungsfähigen Krankheits-Erregern, sondern aus Erreger-Bestandteilen.
3) DMARD = Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug

 

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