Heilmittelrichtlinie: Was ändert sich?

Von Rechtsanwältin Meike Schoeler, Justitiarin der DVMB, Fritzlar

Sach- und Rechtslage

Die Heilmittelrichtlinie regelt die Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln durch die Heilmittelerbringer, also Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden und Podologen. Sie soll dabei insbesondere die Art der Heilmittel und den Verordnungsumfang sowie die in Frage kommenden Indikation regeln.
Die Verordnung von Heilmitteln geschieht durch Vertragsärzte auf Grundlage der Heilmittelrichtlinie. Die Heilmittelrichtlinie betrifft nur die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen. Das sind aber in Deutschland die allermeisten Menschen.
Die gesetzliche Krankenversicherung hat als Solidargemeinschaft die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 5 Sozialgesetzbuch – SGB V).Um dieses Ziel zu erreichen, können Versicherte Sach- und Dienstleistungen erhalten (§ 2 SGB V). Heilmittel zählen zu den Dienstleistungen. In der Regel werden solche Dienstleistungen von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht selbst erbracht, sondern von Dienstleistern, die auch als Heilmittelerbringer bzw. Leistungserbringer bezeichnet werden (z.B. Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden).
Heilmittel gehören also zu den Sachleistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen, § 32 SGB V. Sie sind von den Arznei- und Verbandmitteln nach § 31 SGB V sowie den Hilfsmitteln nach § 33 SGB V zu unterscheiden.
Nur Vertragsärzte der gesetzlichen Krankenversicherung können Heilmittel zu Lasten der Krankenkasse verordnen. Der Arzt bestimmt in diesem Fall, dass der Versicherte Heilmittel-Dienstleistungen auf Kosten seiner Krankenkasse erhalten kann. Das Verordnungsverhalten der Vertragsärzte bestimmt somit die Kosten der Krankenkassen.

Heilmittelrichtlinie

Das Sozialgesetzbuch legt deshalb fest, dass GKV und Ärzte Richtlinien über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten erarbeiten müssen (§ 92 SGB V). Das ist mit der Heilmittelrichtlinie geschehen. Die¬se Richtlinie wurde inzwischen mehrfach überarbeitet.
Seit Juli 2003 sieht die Heilmittelrichtlinie für die Verordnung statt einzelner Diagnosen Diagnosegruppen vor. Die Verordnung erfolgt nach Zuordnung der Erkrankung zu einer Diagnosegruppe. Die Auswahl des Heilmittels erfolgt auf Grundlage der Leitsymptomatik und dem mit der Verordnung verfolgten Therapieziel. Im Heilmittelkatalog sind jeder Leitsymptomatik die verordnungsfähigen Heilmittel und die maximale Verordnungsmenge zugeordnet.

Neustart verschoben

Eine überarbeitete Fassung der derzeit gültigen Heilmittelrichtlinie von 2018 sollte zum 1. Oktober 2020 in Kraft treten und sah deutliche Vereinfachungen bei der Verordnung vor. Aus technischen Gründen wird er laut Beschluss des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) um ein Quartal verschoben. Damit gelten die vereinfachten Vorgaben zur Verordnung von Heilmitteln erst ab Januar 2021.

Geplante Änderungen

Durch die neue Heilmittel-Richtlinie soll die ärztliche Verordnung von Krankengymnastik oder Logopädie vereinfacht werden. Außerdem brauchen Ärzte ab Januar nur noch ein einheitliches Formular auszufüllen, während es bisher drei verschiedene gibt.
Mit der Verschiebung des Inkrafttretens der neuen Richtlinie behalten die bisherigen Verordnungsformulare 13, 14 und 18 bis zum Jahresende ihre Gültigkeit.
Ab 1. Januar 2021 müssen Ärzte dann das neue Formular 13 einsetzen, das für die Verordnung sämtlicher Heilmittel wie Physiotherapie, Podologische Therapie, Stimm-, Sprech-, Sprach- sowie Schlucktherapie, Ergotherapie und Ernährungstherapie gilt.

Vereinfachte Verordnung

Ob Physiotherapie, Ergotherapie oder Logopädie: Die Regelungen zur ärztlichen Verordnung von Heilmitteln sind über die Jahre immer komplexer geworden und kaum noch zu überblicken. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Vorgaben daher grundlegend überarbeitet und 2019 eine neue Heilmittel-Richtlinie beschlossen. Die neuen Vorgaben, die wesentlich einfacher sind und nicht nur den verordnenden Ärzten, sondern auch den Heilmitteltherapeuten und Patienten zugutekommen, sollten ursprünglich zum 1. Oktober 2020 in Kraft treten, dies erfolgt nun zum 1. Januar 2021.
Klare und einfache Vorgaben lösen die komplizierte Regelfallsystematik und die aufwändige und trotzdem unsichere Bemessung der behandlungsfreien Intervalle ab. Außerdem wird der Heilmittelkatalog überschaubarer.
Systematisch sind drei Begriffe wichtig:
•    der Verordnungsfall
•    die orientierende Behandlungsmenge
•    das Verordnungsdatum
Bezugsgröße ist nicht mehr der Regelfall, sondern der Verordnungsfall. Er bezieht sich auf den verordnenden Arzt, die Erkrankung seines Patienten und das Verordnungsdatum.
Ärzte müssen damit nicht mehr in Erfahrung bringen, wieviel Heilmittel andere Kolleginnen oder Kollegen demselben Patienten verordnet haben. Ein Verordnungsfall endet sechs Monate nach dem Verordnungsdatum – sofern der Arzt in dieser Zeit keine weitere Verordnung aufgrund derselben Erkrankungen für denselben Patienten ausstellt.
Für jede Diagnosegruppe ist im Heilmittelkatalog eine sogenannte orientierende Behandlungsmenge angegeben. Mit ihr soll das Behandlungsziel erreicht werden. Sofern medizinisch notwendig, können Ärzte weitere Verordnungen ausstellen. Eine Genehmigung durch die Krankenkasse ist nicht mehr erforderlich, auch keine Begründung auf der Verordnung notwendig, sondern nur noch in der Patientenakte zu dokumentieren. Es gibt also keine Verordnungen im Regelfall und außerhalb des Regelfalls! Wie bisher auch, wird es weiterhin Langfrist-Verordnungen in Form von langfristigem Heilmittelbedarf (LHMB) und Besondere Verordnungsbedarfe geben.
Allerdings sieht auch die neue Heilmittelrichtlinie für jede Verordnung Höchstmengen vor, die Ärzte nur in Ausnahmefällen überschreiten dürfen – etwa bei einem langfristigen Heilmittelbedarf oder bei einem besonderen Verordnungsbedarf, wo der Bedarf für bis zu 12 Wochen bemessen werden darf.
Sowohl die orientierende Behandlungsmenge als auch die Höchstmenge je Verordnung finden Ärzte im Heilmittelkatalog – ebenso wie die jeweils empfohlene Therapie-Frequenz.

Therapiefrequenz

Zukünftig werden im Heilmittelkatalog Frequenzspannen (z. B. 1–3x wöchentlich) empfohlen. Diese Frequenzspannen haben allerdings lediglich Empfehlungscharakter. Der Arzt darf, wenn er es für medizinisch begründet hält, kommentarlos davon abweichen.
Neu ist die Blanko-Verordnung. Sie ist 16 Wochen gültig und sieht weder eine Begrenzung der Behandlungszahl noch der Frequenz und des Heilmittels vor. Welche Indikationen hierfür in Frage kommen, ist allerdings noch nicht entschieden.

Heilmittelkatalog

Insgesamt ist der Heilmittelkatalog übersichtlicher. Die Diagnosegruppen wurden zusammengefasst, vor allem im Bereich Physiotherapie. Innerhalb der Diagnosegruppen wird nicht mehr unterschieden zwischen kurzfristigem oder mittelfristigem bzw. langfristigem Behandlungsbedarf.
Auf der Verordnung können neuerdings mehrere Leitsymptome angegeben oder bis zu 3 vorrangige Heilmittel zugleich verordnet werden. Auch können Ärzte die Verordnung als dringlich markieren.
Besteht kein dringlicher Behandlungsbedarf, behält die Verordnung nun länger ihre Gültigkeit: nämlich 28 Tage lang (aktuell sind es nur 14 Tage). Das soll Patienten mehr Zeit geben, den richtigen Therapeuten zu finden und einen Termin zu vereinbaren.

Neues Formular

Das neue Formular 13 ist eine weitere Vereinfachung. Es löst die alten Formulare 13, 14 und 18 ab und wird zur Verordnung sämtlicher Heilmittel eingesetzt.

Fazit:

Vergessen Sie ab Januar 2021 das Wort „Regelfall“. Stattdessen gibt es einen Verordnungsfall und die orientierende Behandlungsmenge. Auch eine „Verordnung außerhalb des Regelfalls“ und die Genehmigung hierfür gibt es nicht mehr. Damit ist auch die unsägliche Unterteilung in Erst-, Folge- und Verordnung außerhalb des Regelfalls Geschichte.
Neu dagegen ist der Begriff Verordnungsfall. Zu jedem Verordnungsfall wird im neuen Heilmittelkatalog eine orientierende Behandlungsmenge definiert, die die Gesamtzahl aller Behandlungen pro Verordnungsfall festlegt. Ein neuer Verordnungsfall liegt vor, wenn seit dem Datum der letzten Verordnung 6 Monate vergangen sind, in denen keine weiteren Verordnungen für diesen Verordnungsfall erfolgt sind.
Eine große Erleichterung wird sicher auch die Tatsache sein, dass zukünftig die behandelnden Ärzte bei medizinischer Notwendigkeit auch ohne großen Verwaltungsaufwand mehr als nur die orientierende Behandlungsmenge verordnen dürfen. Die medizinische Notwendigkeit muss nur in der Patientendokumentation des Arztes festgehalten werden. Eine Begründung auf dem Rezept ist nicht mehr notwendig.
Schließlich wird die alte Regelung, dass eine Verordnung bei einer Unterbrechung von länger als 14 Tagen ihre Gültigkeit verliert, aufgehoben. Die 14-Tages-Frist kann bei einer angemessenen Begründung zukünftig überschritten werden. Was angemessen ist, ist noch Grundlage der Beratungen zwischen Heilmittelerbringern und den gesetzlichen Krankenkassen. Es bleibt also spannend!

 

 

Zurück