Medikamente vor und nach einer Operation: Absetzen oder weiternehmen?

Von Dr. Florian Popp, Dr. Patrizia Sternad und Dr. Martin Welcker, Planegg, und Prof. Dr. Klaus Krüger, München

 

Patienten mit einer axialen oder peripheren Spondyloarthritis werden nach den Leitlinien der Europäischen (EULAR) und Deutschen (DGRh) Gesellschaft für Rheumatologie mit nicht-steroidalen Antirheumatika behandelt und – falls dies nicht ausreicht – mit Corticosteroiden oder Biologika  und im Fall der peripheren Spondyloarthritis auch mit synthetischen DMARDs. Hierdurch kann das Behandlungsziel einer niedrigen Krankheitsaktivität häufig erreicht und somit ein weitgehend normales Leben geführt werden.
Die Kommission Pharmakotherapie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) hat unter der Leitung von Prof. Dr. med. Klaus KRÜGER Empfehlungen zum Umgang mit diesen Medikamenten erarbeitet und in der Zeitschrift für Rheumatologie 2017 veröffentlicht. Nachfolgend werden auf Grundlage dieser Empfehlungen Antworten auf folgende Fragen gegeben:
•    Wie sollte man sich im Falle einer Infektion verhalten?
•    Was sollte man im Falle geplanter Operationen tun?
•    Was ist im Fall ungeplanter Operationen notwendig?

Verhalten im Falle einer akuten Infektion

Bei dauerhafter Therapie mit Corticosteroiden (nur bei anders nicht ausreichend behandelbaren peripheren Gelenkbeschwerden empfohlen) besteht grundsätzlich ein erhöhtes Infektrisiko. Dies ist abhängig von der Dauer und Dosis der Corticosteroid-Therapie. Daher sollte die Corticosteroid-Tagesdosis möglichst niedrig sein und die Therapiedauer, wenn möglich, auf weniger als 6 Monate begrenzt werden. Eine kurzfristige Unterbrechung der Therapie im Falle einer aktuellen Infektion oder Operation sollte aber nicht erfolgen.
DMARDs und Biologika jedoch sollten im Falle einer akuten Infektion (möglichst bei den ersten Anzeichen) pausiert werden, da die Infektabwehr durch die Immunmodulation eingeschränkt wird. Der Einsatz von Antibiotika und Virostatika sollte in Abhängigkeit vom individuellen Risiko, vom Infekt-Verlauf und von früheren Erfahrungen des Patienten in Absprache mit dem behandelnden Haus- oder Facharzt frühzeitig erfolgen. Hierdurch können ein längerer Krankheitsverlauf bzw. eine Verschlechterung (z.B. von akuter Bronchitis zur Lungenentzündung) im Einzelfall vermieden werden. Nach Abklingen des Infekts kann die DMARD-Therapie wieder fortgeführt werden. Dieses Vorgehen sollte aber immer individuell mit dem behandelnden Rheumatologen abgestimmt sein.

Verhalten vor und nach einer Operation

Das Risiko, im Rahmen einer Operation einen Infekt zu er¬leiden, steigt mit zunehmender Krankheitsaktivität der Spondyloarthritis. Eine Unterbrechung der entzündungshemmenden medikamentösen Therapie stellt deshalb ein Risiko für einen entzündlichen Krankheitsschub dar. Dies kann bei der peripheren Spondyloarthritis zu vorübergehend erhöhtem Corticosteroid-Bedarf mit erhöhtem Infektionsrisiko und erhöhtem sekundärem Komplikationsrisiko (Wundheilungsstörung, Venenthrombose usw.) führen. Es gilt daher, eine Risiko-Abwägung für den individuellen Patienten vorzuneh¬men. Die wichtigsten Gesichtspunkte sind die Art des Eingriffs, der Krankheitsverlauf, Alter, Geschlecht, Gewicht, weitere Erkrankungen und die Medikation (Tabelle 1).

Nichtsteroidale Antirheumatika

Unter einer NSAR-Therapie zeigt sich keine Zunahme von Infektionskomplikationen. Auch Blutungskomplikationen finden nicht häufiger statt. Die Medikation sollten Sie grundsätzlich vor einer Operation nicht unterbrechen. Das Risiko der unterbrochenen Therapie (Herzinfarkt, Schlaganfall usw.) wiegt schwerer als das Blutungsrisiko. Der Arzt sollte allerdings die Nieren- und die Leberfunktion im Blick behalten, da sich diese rund um den Eingriff auch in Zusammenhang mit der sonstigen Medikation verschlechtern kann.

Corticosteroide bei peripheren Gelenkbeschwerden

Die Einnahme von Corticosteroiden erhöht je nach Tagesdosis, Durchschnittsdosis und Einnahmedauer das Infektionsrisiko. Das Risiko ist bei Dosierungen unter 5 mg täglich nur leicht erhöht, bei Dosierungen über 20 mg täglich jedoch deutlich erhöht. Von besonderer Bedeutung ist, dass selbst eine moderate Corticosteroid-Tagesdosis ein höheres Infektionsrisiko nach sich zieht als die regelmäßige Einnahme von Methotrexat. Die Corticosteroid-Dosis sollte daher stabil auf einem möglichst niedrigen Niveau fortgeführt oder vor der Operation beendet werden. Eine Corticosteroid-Stoßtherapie vor oder nach der Operation sollte man vermeiden. Eine sogenannte Stressprophylaxe ist bei einer Tagesdosis unter 20 Milligramm täglich nicht zwingend. Die Entscheidung dafür liegt aber beim Narkosearzt.

Synthetische DMARDs1 bei peripheren Gelenkentzündungen

Methotrexat kann vor und nach einer Operation bis zu einer Dosierung von 15 mg wöchentlich weiter eingenommen werden. Bei höheren Dosierungen wird eine Dosisreduktion auf 10 bis 15 mg wöchentlich empfohlen. Die Nierenfunktion sollte in diesem Zeitraum engmaschig überwacht werden. Die Dosis kann nach Abschluss der Wundheilung wieder erhöht werden.
Leflunomid kann, insbesondere bei kleinen Eingriffen mit geringem Infektionsrisiko, weiter eingenommen werden. Bei größeren Eingriffen mit erhöhtem Infektionsrisiko sollte die Medikation pausiert und zusätzlich mit Colestyramin oder Aktivkohle „ausgewaschen“ werden (z.B. Colestyramin 8 mg dreimal täglich über 5 Tage). Die Therapie kann nach Abschluss der Wundheilung wiederaufgenommen werden.
Sulfasalazin und Chloroquin weisen kein erhöhtes Infektionsrisiko auf und können daher vor und nach einer Operation weiter eingenommen werden.
Bei niedriger Krankheitsaktivität und leichtem Krankheitsverlauf einer Psoriasisarthritis sollte Cyclosporin, das noch vereinzelt eingesetzt wird, 7 Tage vor einer Operation pausiert und 3 bis 5 Tage nach der Operation wiederaufgenommen werden. Bei hoher Krankheitsaktivität und schwerem Krankheitsverlauf sollte die Medikation jedoch fortgeführt werden.
Die relativ neue Substanzgruppe der Janus-Kinase-Hem¬mer (z. B. Tofacitinib) hat eine kurze Halbwertszeit. Derzeit wird eine Pause von 1 Woche vor einer Operation empfohlen. Die Therapie kann nach Abschluss der Wundheilung wiederaufgenommen werden.
Für den Umgang mit dem Phosphodiesterase-4-Hemmer Apremilast vor und nach einer Operation fehlen noch aussagekräftige Ergebnisse. Basierend auf dem guten Sicherheitsprofil und der kurzen Halbwertszeit sollte nur bei größeren Eingriffen mit erhöhtem Infektionsrisiko die Therapie 3 Tage vor der Operation pausiert werden. Die Therapie kann nach Abschluss der Wundheilung wiederaufgenommen werden. Bei kleinen Eingriffen mit geringem Infektionsrisiko kann Apremilast weiter eingenommen werden.

Biologika bei axialer und peripherer Spondyloarthritis

In den ersten 6 Monaten nach Therapiebeginn mit einem Biologikum2 zeigt sich ein allgemein erhöhtes Infektionsrisiko. Eine planbare Operation sollte daher erst 6 Monate nach Therapiebeginn durchgeführt werden.
Bei unsicherer Datenlage ist der Sicherheit des Patienten Vorrang zu geben. Dies führt in den deutschen wie auch in den amerikanischen Empfehlungen, auf die sich die deutschen Empfehlungen unter anderem beziehen, zu der Maßgabe, die Biologika-Therapie vor einer geplanten Operation zu unterbrechen. Als Orientierungsgröße für das Absetzen vor größeren Eingriffen mit erhöhtem Infektionsrisiko werden 2 Halbwertszeiten (nach denen jeweils die Hälfte des Wirkstoffs abgebaut ist) empfohlen bzw. das Weglassen einer Gabe mit dem Eingriff in der darauffolgenden Woche. Die Therapie kann nach Abschluss der Wundheilung wieder aufgenommen werden (Tabelle 1).
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass bei Patienten mit einer Spondyloarthritis während und nach einer Operation ein erhöhtes Risiko für Infektionen und Wundheilungsstörungen besteht. Dies kann sowohl an der entzündlichen Aktivität der Grunderkrankung als auch am Einsatz immunmodulierender antirheumatischer Medikamente liegen. Das Infektionsrisiko unter Corticosteroiden wird häufig unterschätzt. Es liegt dosisabhängig deutlich über dem von DMARDs. Andererseits kann eine Unterbrechung der antirheumatischen Therapie vor und nach einer Operation einen Krankheitsschub nach sich ziehen, der eine Erhöhung der Komplikationsrate während und nach einer Operation bedingen kann.
Der individuelle Stand der Krankheitsaktivität und das individuelle Infektionsrisiko sind wichtige Gesichtspunkte in der persönlichen Risikoabschätzung. Patient, Operateur und behandelnder Rheumatologe sollten sich in dieser Einschätzung abstimmen.
Methotrexat als wichtigstes synthetisches DMARD kann in der Regel nach der Operation fortgeführt werden. Bei Biologika wird eine Unterbrechung der Medikation für 2 Halbwertszeiten bzw. das Weglassen einer Gabe mit dem Eingriff in der Woche danach empfohlen. Die jeweilige Medikation kann und sollte nach abgeschlossener Wundheilung wieder fortgeführt werden.

Tabelle1 1: Medikamente vor und nach einer Operation

 

Wirkstoff

Abstand vor der OP

Abstand nach der OP

 

NSAR

keine Therapiepause

 

 

Corticosteroide

keine Therapiepause

 

 

synthetische DMARDs

 

Sulfasalazin,
Chloroquin

keine Therapiepause

 

 

Methotrexat

keine Therapiepause bei ≤15 mg wöchentlich

 

Leflunomid

Therapiepause + Auswaschen bei größerer OP

nach abgeschlossener Wundheilung

 

Apremilast

bei kleinerer OP
keine Therapiepause,
bei größerer OP
2–3 Tage vorher

nach abgeschlossener Wundheilung  

 

Azathioprin, Cyclosporin, Tacrolimus

bei niedriger Krankheitsaktivität 5–7 Tage vorher, bei hoher Krankheitsaktivität keine Therapiepause

3–5 Tage nach der Operation

 

Baricitinib, Tofacitinib, Upadacitinib

1 Woche vorher

nach abgeschlossener Wundheilung

 

Biologika

 

Anakinra

3 Tage vorher

nach abgeschlossener Wundheilung

 

Etanercept, Canakinumab, Secukinumab

2 Wochen vorher

nach abgeschlossener Wundheilung

 

Sarilumab

3 Wochen vorher

nach abgeschlossener Wundheilung

 

Adalimumab, Certolizumab, Golimumab Ixekizumab

4 Wochen vorher

nach abgeschlossener Wundheilung

 

Ustekinumab

6 Wochen vorher

nach abgeschlossener Wundheilung

 

Abatacept, Tocilizumab,  Belimumab2 Wochen bei Injektion unter die Haut,
4 Wochen bei 4-wö­chentlicher Infusion
nach abgeschlossener Wundheilung

 

Infliximab

8 Wochen bei 8-wö­chentlicher Infusionnach abgeschlossener Wundheilung

 

Rituximab

6 Monate bei 6-monat­licher Infusionnach abgeschlossener Wundheilung

 

1) auf molekularbiologischer Grundlage, z.B. mit gentechnisch veränderten Mikroorganismen, hergestellte Medikamente
2) Disease-Modifying Antirheumatic Drugs: immunmodulierende Antirheumatika,, z.B. Sulfasalazin, Methotrexat

Quelle: Überarbeitete Fassung eines in mobil (Mitgliederzeitschrift der Deutschen Rheuma-Liga) Heft 5/2019 erschienenen Artikels

 

 

 

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