Neues Urteil in Sachen Funktionstraining

von Rechtsanwältin Meike Schoeler, Justitiarin der DVMB, Fritzlar

Kein Thema erhitzt derzeit so die Gemüter, wie der anhaltende Streit mit den gesetzlichen Krankenkassen über die Bewilligung besser gesagt Nichtbewilligung der Kostenübernahme für das Funktionstraining/den Rehasport. Zahlreiche Betroffene versuchen nun ihre Rechte gerichtlich durchzusetzen. Wie im Sozialgerichtsverfahren leider nicht unüblich, ziehen sich die Verfahren über Monate und Jahre hin. Oft ist auch festzustellen, dass die Kassen eine Verurteilung scheuen und deshalb auf dem Vergleichswege oder durch Anerkenntnis einer rechtskräftigen Feststellung ihrer Leistungspflicht entgehen wollen. Trotzdem gibt es aber Urteile, die inzwischen auch rechtskräftig sind, die die Rechte der Patienten unterstützen. Es handelt sich hierbei seltsamerweise um Urteile der Sozialgerichte Koblenz und Trier. Von anderen Sozialgerichten oder von zweitinstanzlichen Gerichten, also den Landessozialgerichten oder gar vom Bundessozialgericht gibt es bisher kein einziges Urteil. Das mag derzeit an der grundsätzlich langen Verfahrensdauer bei Klagen vor den Sozialgerichten liegen.

1. Rechtsanspruch auf Rehabilitation

Die mir vorliegenden Urteile bestätigen allerdings in seltener Eindeutigkeit, dass nach § 43 SGB V i.V.m. § 44 Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB IX grundsätzlich ein Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation durch ärztlich verordneten  Rehabilitationssport/ Funktionstraining in Gruppen besteht, wenn dies medizinisch indiziert ist. In § 44 Ziff. 3 und 4 SGB IX heißt es wie folgt: „Die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben ... werden ergänzt durch
3. Ärztlich verordneten Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und Überwachung…
4. Ärztlich verordnetes Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger Anleitung und Überwachung.

So weit der Gesetzeswortlaut. Konkretisiert werden sollte dieser Leistungsanspruch nach § 44 Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB IX durch die Rahmenvereinbarungen über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 01.10.2003. Das Ziel dieser Rahmenvereinbarung war es zunächst, den  Rehabilitationssport und das Funktionstraining als ergänzende Leistungen nach § 44 Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB IX im Rahmen der für die einzelnen Rehaträger geltenden Vorschriften nach einheitlichen Grundsätzen zu erbringen und zu fördern.

2. Keine zeitliche Begrenzung

Das Gesetz sieht hierbei keine zeitliche Beschränkung vor! Vielmehr gilt nach § 26 SGB IX der Grundsatz, dass zur medizinischen Rehabilitation behinderter und von Behinderung bedrohter Menschen die erforderlichen Leistungen erbracht werden, um Behinderungen abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, eine Verschlimmerung zu verhüten oder Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. § 43 SGB V gibt dem Versicherten einen Rechtsanspruch auf diese Leistungen, wenn objektiv die medizinische Notwendigkeit für Rehabilitationssport und Funktionstraining über die in der Rahmenvereinbarung genannten Zeiträume hinaus vorliegt. Insoweit ist der Wortlaut des Gesetzes eindeutig, dass bei Vorliegen einer medizinischen Indikation die Weiterbewilligung des Funktionstrainings oder Rehabilitationssports auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung zu erfolgen hat.

3. Rahmenvereinbarung ist gesetzwidrig

soweit sie pauschal die Leistungen zeitlich begrenzt. Denn die Rahmenvereinbarung ist kein Gesetz, sondern lediglich eine Ausführungsbestimmung zur Vereinheitlichung der Maßstäbe. Einschränkungen, die über den Gesetzeswortlaut hinausgehen, sind rechts-widrig. Die Rahmenvereinbarung, soweit sie eine zeitliche Begrenzung für bestimmte chronische Erkrankungen vorsieht, verstößt hier gegen geltendes Recht. So sehen es die zitierten Sozialgerichte und gaben den Klägern jeweils Recht. Wir hatten bereits kurz nach Inkrafttreten der Rahmenvereinbarungen den Gruppensprechern eine Muster- Widerspruchsbegründung zukommen lassen, in der diese Rechtsansicht ausgeführt wird. Leider lassen sich die Krankenkassen hiervon kaum beeindrucken. Zumindest nicht im Widerspruchsverfahren. Sie beharren starr auf der Fristenregelung und den Voraussetzungen gemäß Rahmenvereinbarung, dass eine Weiterbewilligung über den Zeitraum der Rahmenvereinbarung hinaus nur bei mangelnder Motivation möglich ist. Dies kann man Mitgliedern einer Selbsthilfeorganisation, die aktiv am Training teilnehmen, nicht unbedingt unterstellen. Eine weitergehende medizinische Prüfung erfolgt bisher nicht.

Für eine gerichtliche Durchsetzung der Ansprüche bestehen daher immer dann gute Aussichten, wenn eine medizinische Indikation vorliegt. Das ist meines Erachtens dann der Fall, wenn z.B. gerade ein schwerer Schub überstanden ist, der unter Umständen zu einer erheblichen Veränderung der körperlichen Beweglichkeit und Statik geführt hat. Auch bei einer hochentzündlichen Verlaufsform kommt es zu ständig wechselnden Beeinträchtigungen und Bewegungseinschränkungen, auf die eine fachlich geschulte Kraft reagieren muss und kann, jedoch nicht ein sich selbst überlassener Patient. Ein Patient kann aus medizinischer Verantwortung sicher auch dann nicht mit sich und seinen Problemen allein gelassen werden, wenn er erheblich eingesteift ist, oder eine schwere Gelenkbeteiligung vorliegt, oder weitere Komplikationen, wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Osteoporose, bei der Auswahl und Durchführung der Übungen beachtet werden muss. Die Entscheidung hierüber kann ebenfalls nur eine fachlich geschulte Kraft fällen, keineswegs der Patient selbst, will er nicht schlimmere Schäden verursachen, als er Nutzen davon hat.

Die im folgenden zitierten Sozialgerichtsurteile der Sozialgerichte Trier und Koblenz argumentieren aber auch noch mit den Besonderheiten der Gymnastik. So sei einem Patienten die eigenverantwortliche Durchführung von Trainingseinheiten nicht zumutbar, wenn es sich um komplexe Übungen handelt. Auch sog. isometrische Übungen oder Übungen, die nur mit einem Partner durchgeführt werden können, oder bestimmte räumliche Voraussetzungen, wie eine größere Halle, bestimmte Trainingsgeräte, Warmwasserbad, machen nach Ansicht der zitierten Gerichte eine Kostenübernahme erforderlich.

3. Weiteres positives Urteil

Nun hat das Sozialgericht Trier am 24.05.2006 erneut ein Urteil verkündet, in dem es die zuständige Krankenkasse zur Übernahme der Kosten für das ärztlich verordnete Funktionstraining verurteilt hat. Das Sozialgericht erteilt der Praxis der Krankenkassen, die ohne Auseinandersetzung mit der medizinischen Notwendigkeit die Anträge allein unter Hinweis auf den Ablauf der zeitlich begrenzten Leistungen ablehnt, eine klare Abfuhr. Das Gericht rügt die von der beklagten Krankenkasse nur „spärlichst“ ermittelten ärztlichen Stellungnahmen und betont ausdrücklich, dass der behandelnde Arzt des Klägers das Training mit dem Hinweis auf die Schwere der Polyarthrosen plausibel begründet habe. Im Rahmen des nach § 26 SGB IX bestehenden Rechtsanspruches auf die erforderlichen Leistungen zur Beseitigung, Minderung und Verhütung einer Verschlimmerung einer chronischen Erkrankung sei die sportliche Betätigung des Klägers unter medizinischen Aspekten ohne weiteres sinnvoll und erforderlich. Wenn sich die beklagte Krankenkasse darauf berufe, dass im Rahmen des Gebotes der Hilfe zur Selbsthilfe ausreichend sein könne, auch nur zeitlich begrenzte Leistungen zu gewähren, müßte die beklagte Krankenkasse schon bezogen auf den konkreten Einzelfall darlegen, warum und unter welchen Voraussetzungen dies im einzelnen möglich wäre. Die pauschale Unterstellung, ein Versicherter, der in der Vergangenheit einmal Rehasport und/oder Funktionstraining absolviert habe, könne praktisch keine weiteren Leistungen dieser Art mehr erhalten, ist so nicht zutreffend und verstößt gegen das Gesetz. Das Gericht sagt wörtlich: „Diese Ansicht findet im Gesetz so keine Stütze!“ Im Gegenteil § 44 Abs. 1 Nr. 3 und 4 und § 26 SGB IX enthielten weder  ausdrücklich, noch sinngemäß sondern überhaupt keine Einschränkungen in zeitlicher Hinsicht! Alleiniger Maßstab - auch für die Dauer- ist vielmehr die medizinische Notwendigkeit. Es sei durchaus denkbar, dass diese bei bestimmten Krankheiten und Behinderungen lebenslang bestehe. Hier zitiere ich wieder das Gericht wörtlich: „Soweit die von der Beklagten zitierte „Rahmenvereinbarung“ daher verbindliche Zeitvorgaben trifft, ist sie mit dem Gesetz unvereinbar und unbeachtlich! Für die Gerichte bindend sind solche Vereinbarungen ohnehin nicht. Maßgebend bleibt allein, dass objektiv die medizinische Notwendigkeit für Rehasport und Funktionstraining über die in den Rahmenvereinbarungen genannten Zeiträume gegeben ist. Zeitliche Begrenzungen erscheinen deshalb nur dann nachvollziehbar und berechtigt, wenn es sich tatsächlich um ganz einfach zu erlernende und durchzuführende Übungen handelt. Dann ist es dem Versicherten sicherlich zumutbar, diese später, nach einer gewissen Schulungszeit dauerhaft in Eigenregie zu absolvieren, wobei gegebenenfalls bei besonderem Bedarf in größeren zeitlichen Abständen im Sinne von „Auffrischungs- und Aktualisierungskursen“ eine nochmalige Gewährung solcher Funktionstrainingsmaßnahmen in Betracht kommen kann, um etwa zu verhindern, dass „falsche Übungen“ in eigener Regie geübt werden oder um neue Trainingserkenntnisse und -übungen zu vermitteln.“ Im weiteren führt das Gericht aus: „Sobald aber wesentlich komplexere Übungen und insbesondere spezielle Trainingsumgebungen (Warmwasserbäder, Turnhallen, Gymnastikgeräte und ähnliches) erforderlich sind und die jeweilige Art des Funktionstrainings spezifische Besonderheiten des Trainings und der durchzuführenden Übungen (isometrische Übungen, Partnerübungen) erfordert oder soweit in der Person und hinsichtlich des individuellen Gesundheitszustandes des behinderten Menschen Besonderheiten vorliegen, kann dieser generelle Verweis auf eine eigenverantwortliche Durchführung der Übungen schon nicht mehr greifen. Das Gericht führt schließlich weiter aus:

„Beim Kläger erfordert schon die ärztlich verordnete Warmwassergymnastik besondere Einrichtungen, die nicht ohne weiteres jedem zur Verfügung stehen. Soweit die Beklagte die medizinische Notwendigkeit dieser Verordnung von Warmwassergymnastik bestreitet, handelt es sich um ein unbeachtliches Bestreiten „ins Blaue hinein“. Es sind von ihr keinerlei medizinische Befunde ermittelt worden, die gegen die vom behandelnden Arzt attestierte medizinische Notwendigkeit der Warmwassergymnastik sprechen würden. Bei solcher Sachlage ist es auch nicht Aufgabe eines Sozialgerichts, im Klageverfahren  „ins Blaue hinein“ weitere Ermittlungen anzustellen, vielmehr ist dann der Einschätzung des behandelnden Arztes zu folgen. Auch die Behauptung, der Kläger könne die erlernten Übungen (korrekt und zuverlässig) in Eigenregie durchführen, entbehrt jeder tatsächlichen Ermittlungsgrundlage und beruht ausschließlich auf der Annahme der Sachbearbeiter der Beklagten, ohne überhaupt ein entsprechendes Gutachten des MdK oder qualifizierte medizinische Befundunterlagen herangezogen zu haben. Nach alledem ist nach den bisherigen und derzeitigen Verhältnissen beim Kläger die Notwendigkeit des Rehasports/Funktionstrainings gegeben und somit der Anspruch nach der maßgeblichen gesetzlichen (!) Regelung begründet. Die Beklagte hat deshalb die beantragte Leistung nach Maßgabe der ärztlichen Verordnung auch weiterhin zu gewähren. Die individuellen Verhältnisse des Klägers lassen, wie dargelegt, nach dem derzeitigen Stand eine zeitliche Beschränkung  der Leistungen, wie sie die Rahmenvereinbarung vorsieht, nicht zu. Die in der Rahmenvereinbarung getroffenen Regelungen sind vorliegend nicht geeignet, den nach dem Gesetz bestehenden Anspruch des Klägers einzuschränken.“

Soweit das wörtliche Zitat aus der Urteilsbegründung. Das Gericht schiebt mit deutlichen Worten der Praxis der Krankenversicherungen einen Riegel vor, einfach mit Hinweis auf den Ablauf der zeitlichen Begrenzung die Anträge auf Weiterbewilligung von Funktionstraining/Rehasport abzulehnen, ohne die medizinische Indikation zu prüfen. Da auch von einer „Neuauflage“ der Rahmenvereinbarungen keine grundsätzliche Besserung zu erwarten ist (insoweit zeigen sich die Krankenkassen immer noch überhaupt nicht kompromissbereit), sollte von den Möglichkeiten, die das hier zitierte Urteil und auch die anderen Urteile geben, unbedingt Gebrauch gemacht werden und sich die betroffenen Patienten zur Wehr setzen..

Hier noch einmal die mir derzeit vorliegenden Urteile

  • Sozialgericht Koblenz, Az.: S 5 KR 444/02, verkündet am 13.01.2005
  • SG Koblenz, Az.: S 8 KR 158/03, verkündet am 14.02.2005.

Diese zur alten Rahmenvereinbarung:

  • SG Trier, Az.: S 5 KR 27/04, verkündet am 07.09.2005,
  • SG Trier, Az.: S 5 KR 36/04, verkündet am 07.09.2005
  • SG Trier, Az.: S 4 KR 134/05, verkündet am 05.08.2005 und das am 24.05.2006 vom SG Trier verkündete Urteil hat das Az.: S 5 KR 97/05.

Sämtliche Urteile sind rechtskräftig.

Zurück