Reiseimpfungen bei rheumatischen Erkrankungen

Patientengemäßer Bericht über die Veröffentlichung „Reiseimpfungen bei rheumatischen Erkrankungen: Besonderheiten bei Kindern und Erwachsenen“ von Tatjana Welzel, Andreas Wörner und Ulrich Heininger, erschienen in der Zeitschrift für Rheumatologie Band 79 (2020) S. 865–872

Patienten mit rheumatischen Erkrankungen haben ein erhöhtes Risiko, an bestimmten Infektionskrankheiten zu erkranken. Vor allem Patienten, die mit Immunsuppressiva  behandelt werden, haben ein erhöhtes Risiko, während und nach Reisen in ferne Länder schwer an reisespezifischen Infektionen zu erkranken.
Dr. Tatjana WELZEL, Dr. Andreas WÖRNER und Prof. Dr. Ulrich HEININGER von der Universität in Basel haben zusammengestellt, was vor Fernreisen von Patienten mit einer rheumatischen Krankheit besonders beachtet werden muss.
Patienten, die mit Immunsuppressiva behandelt werden, sind vor einer Fernreise oft unzureichend auf die Reise vorbereitet, selbst bei Reisen in Hochrisikogebiete. Die von der STIKO (Ständigen Impfkommission) empfohlenen Standard-, Indikations- und Reiseimpfungen sind für sie von großer Bedeutung.

Tot-Impfstoffe

Tot-Impfstoffe enthalten inaktivierte Erreger oder Erregerbestandteile. Sie können bei Patienten mit und ohne immunsuppressive Therapie sicher eingesetzt werden. Für einen optimalen Impferfolg sollte die Impfung 2, besser sogar 4 Wochen vor dem Beginn einer immunsuppressiven Therapie abgeschlossen sein. Während einer immunsuppressiven Therapie sollte die Impfung in einer beschwerdearmen Phase mit möglichst geringer Immunsuppressiva-Dosis nachgeholt werden.
Eine Kontrolle des Impferfolgs durch Messung spezifischer Antikörper kann sinnvoll sein.

Lebend-Impfstoffe

Lebendimpfstoffe enthalten abgeschwächte, aber noch vermehrungsfähige Viren oder Bakterien. Bei Patienten ohne immunsuppressive Therapie können Lebendimpfstoffe ohne zusätzliche Sicherheitsbedenken eingesetzt werden. Ein Mindestabstand von 4 Wochen vor dem Beginn einer geplanten immunsuppressiven Therapie sollte eingehalten werden.
Während einer immunsuppressiven Therapie sollte keine Lebendimpfung erfolgen. Je nach Schweregrad der immunsuppressiven Therapie können jedoch nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung bestimmte Lebendimpfungen erwogen werden.

Reisen mit einer rheumatischen Erkrankung

Nach den reisemedizinischen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (www.dtg.org) sind die Verhaltensmaßnahmen wie Hände- und Nahrungsmittelhygiene sowie Mückenschutz essenziell.
Welche Reiseimpfungen angebracht sind, ergibt sich aus der Schwere möglicher Infektionen und den Risiken, die mit der Reiseimpfung verknüpft sind. In diesen Entscheidungsprozess sollte auch das individuelle Reiseverhalten des Patienten einbezogen werden: Art, Dauer und Zweck der Reise, Unterkunft und Ernährung sowie geplante Aktivitäten vor Ort und das Sexualverhalten. Bei Patienten mit einer rheumatischen Erkrankung müssen zusätzlich die Krankheitsaktivität sowie die Art der Therapie und die Art des Impfstoffs (Tot- oder Lebendimpfstoff) beachtet werden (Bild 1)

Neben den Reiseimpfungen sollten auch alle bisher nicht erfolgten empfohlenen Impfungen unter Berücksichtigung möglicher Kontraindikationen nachgeholt werden (Tabelle 1).

 

Reiseimpfungen

Bei den Reiseimpfungen wird unterschieden zwischen:
•    Pflichtimpfungen, die zur Einreise in einzelne Länder vorgeschrieben sind (z.B. Gelbfieber-Impfung),
•    Standardimpfungen, die nach dem STIKO-Impfkalender vorliegen sollten, und
•    Indikationsimpfungen, die entsprechend dem Reiserisiko angezeigt sind.
Zu den Reiseimpfungen (Tabelle 1) zählen z.B. Impfungen gegen Hepatitis A, Typhus, Tollwut, Meningokokken, FSME (Frühsommer-Meningo-Enzephalitis = Hirnhautentzündung), saisonale Influenza (Grippe), Japanische Enzephalitis (Gehirn-Entzündung), Cholera und Gelbfieber.
Die Impfungen gegen Gelbfieber, Masern-Mumps-Röteln, Varizellen und die orale Typhusimpfung erfolgen mit Lebendimpfstoffen. Die Gelbfieber-Impfviren haben eine hohe Vermehrungsfähigkeit, der orale Typhus-Impfstoff eine geringe. Allgemein sollte bei immunsupprimierten Patienten keine Reiseimpfung mit Lebend-Impfstoffen erfolgen. Allerdings kann nach individueller Risikoabwägung unter entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen dennoch eine Impfung erwogen werden. Lebendimpfungen können mit einer gewissen Latenzzeit nach einem Stopp der Immunsuppressions-Therapie erfolgen. Reiseimpfungen mit einem Tot-Impfstoff gelten als sicher. Allerdings kann der Impfschutz bei Patienten mit einer rheumatischen Erkrankung reduziert sein.

 

Tabelle 1: Reiseimpfungen bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen

 

 

Impfung gegen

Lebend-Impfstoff

Tot-Impfstoff

Impfstoff, Hersteller

Bemerkungen

 

 

Cholera

 

X

DUKORAL® (Valneva Sweden AB)

 

 

 

Fruhsommer-Meningo-Enzephalitis (FSME)

 

X

Encepur® (GlaxoSmithKline)
FSME-Immun® (Pfizer Pharma)

Auffrischung alle 3 bis 5 Jahre

 

 

Gelbfieber

X

 

STAMARIL® (Sanofi)

bei Immunsuppression kontraindiziert

 

 

Hepatitis A

 

X

Havrix®720 (GlaxoSmithKline)/
VAQTA® (Merck Sharp & Dohme)
Havrix1440® (GlaxoSmithKline)
 VAQTA® (Merck Sharp & Dohme)

 

 

 

Hepatitis A+B

 

X

Twinrix® (GlaxoSmithKline)
Twinrix®Kinder (GlaxoSmithKline)

Auffrischung je nach Antikörper-Titer und Immunsuppression

 

 

Japanische Enzephalitis

 

X

IXIARO® (diverse Hersteller)

 

 

 

Meningokokken B

 

X

Bexsero® (GlaxoSmithKline)
Trumenba® (Pfizer Pharma)

 

 

 

Meningokokken
ACWY-Konjugat

 

X

Menveo® (GlaxoSmithKline)
Nimenrix® (Pfizer Pharma)

 

 

 

Poliomyelitis

 

X

IPV Merieux® (Sanofi)  
Kombinationsimpfung (div. Hersteller)

Für die Kombinations-Impfung ist eine Auffrischung alle 10 Jahre nötig

 

 

Tollwut

 

X

Rabipur® (GlaxoSmithKline)
Tollwutimpfstoff inaktiviert® (Sanofi)

 

 

 

Typhus


X

X
 

TyphimVi® (Sanofi)
Typhoral® (Pharma K Medical GmbH)


bei Immunsuppression kontraindiziert

 

 

Die Standardimpfungen und Indikationsimpfungen (siehe Seiten 9–11 in diesem Heft) sollten bei Fernreisen zusätzlich unter Berücksichtigung von Kontraindikationen aktuell sein, also evtl. durch Auffrischungsimpfungen aktualisiert werden:  

 


Cholera
Cholera wird nach Aufnahme von verunreinigten Nahrungsmitteln oder Trinkwasser durch das Bakterium Vibrio cholerae ausgelöst. Maßnahmen zur Nahrungs- und Trinkwasser-Hygiene sollten beachtet werden, da diese bereits allein sehr wirksam eine Cholera-Übertragung verhindern können. Die Impfung kann zusätzlich bei einem Aufenthalt in Infektionsgebieten speziell unter mangelhaften Hygiene-Bedingungen (z.B. in Flüchtlingslagern oder bei Naturkatastrophen) angebracht sein.
Der orale Tot-Impfstoff kann je nach Reiseland, Reisedauer und erwarteter Exposition empfohlen werden. Die durch die Impfung erzeugten Antikörper im Darm können darüber hinaus auch einen teilweisen Schutz gegen das Cholera-ähnliche Bakterium Escherichia coli bieten.

Frühsommer-Meningo-Enzephalitis (FSME)
Die FSME (Hirnhautentzündung) wird durch Flaviviren ausgelöst und überwiegend durch die Zecke Ixodes ricinus übertragen. Die FSME-Imp-fung wird allen Personen empfohlen, die in Risikogebieten Zecken ausgesetzt sind. Bei Patienten, die mit Immunsuppressiva behandelt werden, kann die Wirksamkeit der Impfung eingeschränkt sein.

Gelbfieber
Gelbfieber wird ebenfalls durch ein Flavivirus verursacht. Der wichtigste Überträger ist die tagesaktive Mücke Aedes aegypti. Die Gelbfieber-Impfung ist bei Immunsuppression kontraindiziert. Personen mit schwerer Immunsuppression sollte von Reisen in Gebiete mit verbreitetem Gelbfieber abgeraten werden.
Für die Einreise in bestimmte Länder ist der Nachweis einer Impfung erforderlich. Bei medizinischer Kontraindikation und Reisenotwendigkeit kann ein „exemption certificate“ ausgestellt werden, das von einer Impfung entbindet.
Der Fortbestand der durch die Impfung erzeugten Antikörper scheint bei Patienten, die vor einer Immunsuppressions-Therapie gegen Gelbfieber geimpft worden sind, nicht beeinflusst zu sein. Allerdings wird für eine Langzeit-Immunität eine zweite Impfdosis empfohlen.

Hepatitis A
Hepatitis A wird durch Schmierinfektion mit dem Hepatitis-A-Virus in Stuhlresten übertragen und ist eine häufige Infektionskrankheit bei Reisen in Risikogebiete. Die Impfung wird auch Immunsupprimierten bei Reisen in Regionen mit hoher Hepatitis-A-Häufigkeit empfohlen. Studien zeigen bei immunsupprimierten Patienten, insbesondere unter TNF-alpha-Blockern, eine unzureichende Wirksamkeit der ersten Impfdosis. Eine zusätzliche Impfdosis parallel zur ersten oder 4 Wochen danach kann bei Immunsupprimierten den Impferfolg verbessern. Eine dritte Dosis sollte nach 6 bis 12 Monaten verabreicht werden, um einen Langzeitschutz sicherzustellen.
 

Japanische Enzephalitis (JE)
Diese Gehirn-Entzündung ist eine Flavivirus-Infektion, die durch die nacht-aktive Culex-Mücke in Teilen Asiens und der westpazifischen Region übertragen wird. Sie ist eine der häufigsten Ursachen weltweit für Gehirn-Entzündungen und geht mit einer Sterblichkeit von etwa 30% und bei Überlebenden mit hohen Raten an Folgeschäden einher.
In Deutschland ist ein Tot-Impfstoff zugelassen. Er wird in 2 Dosen im Abstand von 4 Wochen verabreicht. Bei Reisen in Gebiete, in denen die Krankheit verbreitet ist, ist für immunsupprimierte Patienten, insbesondere unter Therapie mit TNF-alpha-Blockern, das JE-Risiko erhöht, sodass die Impfung bei dieser Personengruppe besonders angebracht ist.

Meningokokken
Die Meningokokken-Hirnhautentzündung mit oder ohne Sepsis wird durch Neisseria-meningitidis-Bakterien hervorgerufen und kann lebensbedrohlich verlaufen. Die in Deutschland verfügbaren Meningokokken-Impfstoffe schützen vor Bakterien der Untergruppen ACWY, aber nicht vor der Untergruppe B. In Deutschland sind 2 Impfstoffe gegen B-Meningokokken zugelassen.
Die Meningokokken-Impfung wird allen Reisenden in Verbreitungsgebiete, z.B. in den afrikanischen „Meningitisgürtel“, empfohlen. Der Meningitisgürtel zieht sich von Senegal und Gambia bis nach Äthiopien. Auch bei Reisen in (sub)tropische Regionen mit niedrigem sozioökonomischem Status und engem Kontakt zu Einheimischen (bei Langzeitschüleraustausch oder Studienaufenthalt im Ausland) kann die Impfung zweckmäßig sein.
Bei Patienten mit Immunsuppression kann die Impf-Wirksamkeit reduziert sein. Es gibt daher z.B. in der Schweiz die Empfehlung, Patienten mit erhöhtem Risiko für Meningokokken-Erkrankungen im Alter von mindestens 12 Jahren mit 2 Dosen im Abstand von 4 bis 8 Wochen zu impfen.

Poliomyelitis
Die Poliomyelitis (Kinderlähmung) wird durch Schmierinfektion mit dem Poliovirus in Stuhlresten verursacht. In den STIKO-Empfehlungen wird eine Grundimmunisierung in der Kindheit einschließlich einer Auffrischimpfung empfohlen. Sowohl beim Kombinationsimpfstoff (Diphtherie, Pertussis, Tetanus, Polio) wie auch beim inaktivierten Poliovakzin (IPV) handelt es ich um Tot-Impfstoffe, sodass auch Patienten mit Immunsuppressions-Therapie geimpft werden können.
Eine IPV-Auffrischungsimpfung wird bei Reisen in Regionen mit Infektionsrisiko empfohlen, wenn die letzte Impfung bei abgeschlossener Grund-immunisierung mehr als 10 Jahre zurückliegt. Neben allgemeinen Impf-Empfehlungen (Länderbestimmungen beachten!) hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) für bestimmte Länder verschärfte Impfempfehlungen ausgesprochen, sodass kürzere Impfabstände gelten können (Informationen des Auswärtigen Amts beachten!).
Bei Personen ohne Grundimmunisierung sollten vor Reisebeginn mindestens 2 IPV-Impfdosen im 4-Wochen-Abstand verabreicht werden. Bei fehlender oder nicht dokumentierter Grundimmunisierung sollte diese nachgeholt werden.

Tollwut
Der Tollwut-Erreger ist das Rabies-Virus, das bei einem Biss durch infizierte Säugetiere übertragen werden kann. Die klassische Form der Tollwut verläuft tödlich. Die Tollwutimpfung wird bei Reisen in Regionen mit erhöhter Tollwutgefährdung empfohlen. In Deutschland sind 2 Tot-Impfstoffe auf Basis inaktivierter Tollwut-Viren zugelassen.
Zur vorsorglichen Tollwutimpfung werden 3 Impfungen empfohlen. Für Personen mit einer rheumatischen Erkrankung wird eine Antikörper-Bestimmung 2 bis 4 Wochen nach vollständiger Grundimmunisierung mit erneuter Impfung bei einem Antikörper-Spiegel von weniger als 0,5 IE/ml empfohlen. Bei länger notwendigem Impfschutz kann durch Antikörper-Bestimmung abgeschätzt werden, ob eine Auffrischungsimpfung notwendig ist. Eine Auffrischung wird 1 Jahr nach der ersten Impfung und dann alle 5 Jahre empfohlen. Kommt es bei Ungeimpften zu Kontakt mit tollwutverdächtigen Tieren (Biss- oder Kratzwunden, Speichelkontakt mit offenen Hautstellen oder Schleimhäuten), muss umgehend eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) durchgeführt werden. Eine gleichzeitige Gabe von Immunglobulinen sollte erfolgen und kann bis zu 7 Tage nach Beginn der PEP nachgeholt werden.

Typhus
Typhus wird durch Salmonella typhi über infizierte Nahrungsmittel, seltener durch Schmierinfektion ausgelöst. Die Impfung sollte bei Reisen nach Südasien und in andere Endemiegebiete, bei Langzeitaufenthalten mit niedrigem Hygienestandard und bei Naturkatastrophen erfolgen. Auch Patienten mit einer rheumatischen Erkrankung mit oder ohne Immunsuppressions-Therapie sollten je nach Reiseland, Reisedauer und Infektionsrisiko mit dem inaktivierten Typhusimpfstoff geimpft werden.

Fazit für die Praxis

•    Patienten mit rheumatischen Erkrankungen sollten vor Fernreisen eine reisemedizinische Beratung erhalten, in der unter Beachtung des individuellen Infektionsrisikos Reiserücktritt, Reisemodifikationen, Schutzmaßnahmen und Reiseimpfungen sowie evtl. nötige Auffrischungen von Standardimpfungen besprochen werden.
•    Die Indikation für eine Reiseimpfung ergibt sich aus dem allgemeinen Gesundheitszustand, der Art und Aktivität der Grundkrankheit und Dauer, Dosis und Art der immunsuppressiven Therapie.
•    Fachinformationen der Impfstoffe und immunsuppressiven Medikamente müssen beachtet werden. Auch sind ggf. individuelle Risiko-Nutzen-Abwägungen wichtig.
•    Reiseimpfungen mit Tot-Impfstoffen können bedenkenlos erfolgen, wohingegen Lebend-Impfstoffe (z.B. Gelbfieberimpfung) unter immunsuppressiver Therapie kontraindiziert sind.
•    Der Impferfolg kann je nach Grunderkrankung und Therapie reduziert sein. Daher sollten Antikörperbestimmungen 4 bis 8 Wochen nach abgeschlossener Impfserie erwogen werden.
•    Zusätzliche Impfdosen können für den optimierten Impfschutz (z.B. gegen Hepatitis A) nötig sein.

 

 

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