Welche Medikamente schützen Morbus-Bechterew-Patienten am wirksamsten vor weiteren Iritis-Attacken?

Patientengemäßer Bericht über die Veröffentlichung „Preventive effect of tumor necrosis factor inhibitors versus nonsteroidal anti-inflammatory drugs on uveitis in patients with ankylosing spondylitis“ von Min Jung Kim, Eunyoung Emily Lee, Eun Young Lee, Yeong Wook Song, Hyeong Gon Yu, Yunhee Choi und Eun Bong Lee, erschienen in Clinical Rheumatology Band 37 (2018) S. 2763–2770

Einleitung

Die Uveitis (Entzündung der Regenbogenhaut und angrenzender Teile des Auges)  ist die häufigste Begleiterkrankung beim Mor-bus Bechterew außerhalb des Bewegungsapparats. Sie kann jederzeit im Krankheitsverlauf auftreten, auch schon bevor der Morbus Bechterew diagnostiziert wird. Normalerweise ist nur der vordere Teil der Uvea (Augenmittelhaut) entzündet: die Iris (Regenbogenhaut) und evtl. auch der Ziliarkörper, und die Entzündung klingt innerhalb von 3 Monaten wieder ab. Risikofaktoren sind männliches Geschlecht, HLA-B27-Positivität und vorangegangene Regenbogenhaut-Entzündungen.
Die mit Morbus Bechterew verbundene Uveitis kann zum grauen Star, zu erhöhtem Augeninnendruck und zu Sehbehinderungen führen und so auf Dauer die Lebensqualität beeinträchtigen. Deshalb ist der Schutz vor weiteren Uveitis-Attacken von außerordentlicher Bedeutung.
In einer 2010 veröffentlichten kleinen Studie wurde gezeigt, dass nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) die Häufigkeit wiederkehrender Uveitis-Attacken reduzieren.
Die Wirksamkeit von TNF-alpha-Blockern gegen Begleiterkrankungen beim Morbus Bechterew, insbesondere auch gegen die Uveitis, ist in mehreren Studien untersucht worden. Dabei zeigte sich, dass Antikörper gegen das Zytokin (Botenstoff) TNF-alpha (Infliximab, Adalimumab) die Wiederkehr einer Uveitis wirksamer verhindern als das TNF-alpha-Rezeptor-Fusions-Protein Etanercept.

Trotzdem gibt es bis heute keine evidenz-basierten Leitlinien zur Behandlung von Begleiterkrankungen bei Morbus Bechterew. Auch wurde die Wirksamkeit von TNF-Blockern zur Verhinderung wiederkehrender Iritis-Attacken nicht mit der Wirksamkeit von NSAR in dieser Hinsicht verglichen.
Um diesem Manko abzuhelfen, haben die koreanischen Wissenschaftler von der Rheuma-Abteilung der Universitätsklinik in Seoul (Südkorea) die Häufigkeit einer wiederkehrenden Uveitis unter der Behandlung mit TNF-alpha-Blockern und NSAR verglichen, um zu ermitteln, wie eine wiederkehrende Uveitis beim Morbus Bechterew am wirk-samsten verhindert werden kann.

Untersuchungsmethode

In die Studie eingeschlossen wurden alle 1055 Morbus-Bechterew-Patienten, die zwischen 2004 und 2016 in der Universitätsklinik in Seoul mit mindestens einem Medikament behandelt wurden. Zunächst wurde ein NSAR verschrieben. Wenn trotz 3-monatiger Behandlung mit NSAR die Krankheitsaktivität immer noch hoch war (BASDAI  mindestens 4), wurde die Behandlung auf TNF-alpha-Blocker umgestellt.
Die NSAR-Therapie gilt als niedrig-dosiert, wenn der NSAR-Index  unter 50% liegt, andernfalls als hoch-dosiert.
Die Patienten wurden in 2 Gruppen eingeteilt: 620 Patienten wurden nur mit NSAR behandelt (NSAR-Gruppe), 435 Patienten wurden wegen unzureichender Wirksamkeit auf TNF-Blocker umgestellt (TNF-Blocker-Gruppe). Der am häufigsten in der TNF-Blocker-Gruppe verordnete TNF-Blocker war Adalimumab, gefolgt von Infliximab und Golimumab.

Studienergebnisse

Im Vergleich zur Therapie mit NSAR allein war die Uveitis-Häufigkeit unter einer Therapie mit Anti-TNF-Antikörpern um den Faktor 0,53 reduziert (Tabelle 1). Bei Patienten mit einer Uveitis in der Vorgeschichte war sie sogar um den Faktor 0,43 reduziert, in der Gruppe ohne Uveitis in der Vorgeschichte dagegen nur um den Faktor 0,84 (Tabelle 1).
Eine Kombinationstherapie aus NSAR und einem Anti-TNF-Antikörper reduzierte das Uveitis-Risiko sogar um den Faktor 0,39 (bei Patienten mit einer Uveitis in der Vorgeschichte sogar um den Faktor 0,31, während der schützende Effekt bei Patienten ohne Uveitis in der Vorgeschichte weniger ausgeprägt war).
Die schützende Wirkung der Kombinationstherapie war stärker ausgeprägt (Risiko-Reduktion um den Faktor 0,32), wenn das NSAR hoch dosiert wurde.

Diskussion der Ergebnisse

Nicht-steroidale Antirheumatika, Sulfasalazin und Methotrexat reduzieren beim Morbus Bechterew die Häufigkeit von Uveitis-Attacken.
Die Koreaner zeigten durch ihre Studie, dass durch eine Therapie mit Anti-TNF-Antikörpern (Infliximab, Adalimumab oder Golimumab) eine Uveitis-Wiederkehr wirk-samer verhindert werden kann als durch NSAR, und dass der schützende Effekt am größten ist, wenn Anti-TNF-Antikörper mit NSAR kombiniert werden.
Die Uveitis als häufigste Begleiterkrankung außerhalb des Bewegungsapparats beim Morbus Bechterew ist bei wiederkehrendem Auftreten manchmal lästiger als die Rückenschmerzen, zumal sie zum Verlust der Sehkraft führen kann.
Die schützende Wirkung der Anti-TNF-Therapie beruht wahrscheinlich darauf, dass der Botenstoff TNF-alpha ein wichtiger Entzündungsvermittler ist, der auch bei der Entstehung einer Uveitis eine Rolle spielt.
Der schützende Effekt ist am ausgeprägtesten, wenn die Anti-TNF-Therapie mit einem hochdosierten NSAR kombiniert wird. Dies ist eine interessante Ergänzung früherer Ergebnisse, nach denen die knöcherne Versteifung bei Morbus-Bechterew-Patienten, die mit TNF-Blockern und hoch-dosierten NSAR behandelt werden, langsamer fortschreitet als bei Patienten, die nur mit einem TNF-Blocker behandelt werden.

Schlussfolgerungen
Die Studienergebnisse zeigen, dass eine Kombinationstherapie mit Anti-TNF-Anti-körpern und NSAR die beste Strategie zur Vermeidung weiterer Uveitis-Attacken dar-stellt, während eine Therapie mit NSAR allein ausreicht, um das Risiko eines ersten Auftretens einer Uveitis zu verringern.
Die Kombinationstherapie wird also Morbus-Bechterew-Patienten mit wiederkehrenden Uveitis-Episoden empfohlen.    

Anschrift der Verfasser der Originalarbeit:
Division of Rheumatology
Seoul National University College of Medicine,
101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 110-744
Republic of Korea

 

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Bild 1: Uveitis-Häufigkeit während der Therapie mit NSAR vor dem Umschalten auf TNF-Blocker und während der Therapie mit einem TNF-Blocker