Wirbelsäulen-Operationen bei Morbus-Bechterew-Patienten

Patientengemäßer Bericht über die Veröffentlichung „Operationen bei ankylosierender Spondylitis (Morbus Bechterew)“ von Hassan Allouch, Mootaz Shousha und Heinrich Böhm, Klinik für Wirbelsäulenchirurgie Bad Berka, erschienen in der Zeitschrift für Rheumatologie Band 76 (2017) S. 848–859

Sowohl der unbehandelte als auch der mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) oder Biologika behandelte Morbus Bechterew führt häufig zu einer Einsteifung der Wirbelsäule. Eine Hyperkyphosierung1 der Brustwirbelsäule und/oder eine Abflachung der Lendenwirbelsäulen-Lordose (des Hohlkreuzes) kann zwar durch kompensatorische Überstreckung der Hüftgelenke und Bugung der Kniegelenke meist ausgeglichen werden (Bild 1).


Nach Ausschöpfung dieser kompensatorischen Möglichkeiten kann es aber zu einer zunehmenden Verschlechterung der Blickachse kommen und letztendlich zu einer Blickfeldeinschränkung mit Bedrohung der Selbstständigkeit des Patienten (Bild 2).

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Über die operativen Möglichkeiten zur Behebung einer solchen Behinderung berichteten Hassan ALLOUCH, Prof. Dr. Mootaz SHOUSHA und Privatdozent Dr. Heinrich BÖHM, Chefarzt der Klinik für Wirbelsäulenchirurgie in Bad Berka (Thüringen), in einem informativen Übersichtsartikel in der Zeitschrift für Rheumatologie, von dem wir hier einen Auszug in patientenverständlicher Sprache wiedergeben.
Eine Wirbelsäulenfraktur kann ebenfalls ein Grund für eine Operation an der Wirbelsäule sein. Wegen fehlender Biegsamkeit und fehlender Pufferwirkung der Wirbelsäule ist das Risiko einer Wirbelsäulenfraktur bei Morbus-Bechterew-Patienten 3- bis 4-fach erhöht. Darüber hinaus begünstigt auch die Neigung zur Osteoporose (verminderte Knochendichte) das Auftreten von Frakturen.
Da Morbus-Bechterew-Patienten sowieso häufig Schmerzen in der Wirbelsäule haben, kann eine Fraktur leicht übersehen werden. Rund ein Fünftel der Frakturen werden derzeit zunächst übersehen.
Wirbelbrüche betreffen alle drei Abschnitte der Wirbelsäule in unterschiedlicher Häufigkeit. Häufig kommt es zum Aufreißen eines knöchern überbrückten Wirbelsäulen-Segments. Nicht selten verläuft die Fraktur über mehrere Wirbel (Bild 3).


Die langen steifen Hebelarme beiderseits des Frakturspalts wirken wie bei Frakturen der langen Röhrenknochen der Extremitäten der Knochenheilung entgegen.
Die konservative Therapie durch adäquate Ruhigstellung (ohne Operation) ist oft mit Komplikationen verbunden. Infolge der bio-mechanischen Besonderheiten der versteiften Wirbelsäule ist dabei mit einem höheren Anteil an Pseudarthrosen2 zu rechnen. Es drohen neurologische Defizite durch Dislokation3, aber auch Reparaturmechanismen mit Knochenbildungen, die Engstellen des Rückenmarkkanals verursachen können (Bild 4).
Lange Liegezeiten ohne ausreichende Bewegung können Herz-Kreislauf-Komplikationen verursachen oder Lungenentzündungen und Durchliegegeschwüre. Somit sind operative Verfahren die Therapie der ersten Wahl bei einem Wirbelbruch oder einer in Fehlstellung versteiften Wirbelsäule.
ANDERSSON beschrieb erstmals 1937 krankhafte Veränderungen einzelner Wirbelsäulensegmente bei Morbus-Bechterew-Patienten. Diese sogenannte Andersson-Läsion2 findet man bei Morbus-Bechterew-Patienten mit einer Häufigkeit von 5 bis 10%. Die Ursache ist nicht zweifelsfrei geklärt. Zum einen treten hauptsächlich in frühen Krankheitsstadien auch ohne Unfall entzündungsbedingte Knochenschäden auf. Zum anderen sind nach Ausheilung eines Wirbelbruchs ähnliche Veränderungen zu beobachten.
Bei Patienten mit dem Vollbild eines Morbus Bechterew handelt es sich nach unserer Meinung bei Andersson-Läsionen2 in den meisten Fällen um die Folge von Ermüdungsfrakturen. Unbehandelt können sich aus solchen Frakturen Instabilitäten entwickeln mit schwersten bewegungsabhängigen Schmerzen und Nervenschäden.
Die meisten Frakturen im Rahmen eines Morbus Bechterew treten bei Männern auf. Sie betreffen bei bis zu 80% die Halswirbelsäule (mit einer Rate neurologischer Defizite von bis zu 67%), gefolgt von Frakturen in der Brustwirbelsäule.
Die Sterberate innerhalb von 3 Monaten nach einem Wirbelbruch liegt bei Morbus Bechterew bei ca. 18%.
Je nach Fehlstellung der versteiften Wirbelsäule, der Blickachse des Patienten4, der Ausdehnung des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts, und des Patientenzustands (Vorliegen von Begleiterkrankungen) wird über das Operationsausmaß, den Ort des Eingriffs, das Operationsverfahren und die Operationstechnik (offen oder mini-malinvasiv) entschieden.

Operationsvorbereitung

Zur Senkung der Infektionsrate nach der Operation wird ein Absetzen von TNF-alpha-Blockern (mindestens 2 Halbwertszeiten vor der Operation) und eine Antibiotikaprophylaxe als Einmalgabe empfohlen.
Die Planung der Korrektur unter Berücksichtigung des Orts der Wirbelsäulenverformung, der Bestimmung des optimalen Drehpunkts für die Aufrichtung und der Möglichkeiten und Gren-zen der verschiedenen Operationsver-fahren gehört zur wichtigsten Vorbereitung vor der Operation. Daran orientiert sich die bildgebende Diagnostik, z.B. Röntgenaufnahmen im Stehen und Magnetresonanz-Untersuchung. Ziel der Untersuchung ist der Ausschluss Morbus-Bechterew-typischer Verklebungen oder Ektasien der Rückenmarkhaut (evtl. mit Cauda-equina-Syndrom6), Engstellen des Rückenmark-Kanals und weiterer Krankheitsfolgen.
Eine Computertomographie ist hilfreich z. B. zur Darstellung des Ausma-ßes der knöchernen Veränderungen bei Andersson-Läsionen2 oder bei Patienten mit Herzschrittmacher (bei denen die Magnetresonanztomographie nicht möglich ist), gelegentlich auch zur Beurteilung des Verknöcherungsgrads von Bandscheiben. Die Fotodokumentation der Haltung vor einer Raster-wand im Stehen dient zur Beurteilung der Blickachse sowie zur Beurteilung des Operationserfolgs.
Vor einer Aufrichtungsoperation sind mehrere Fragen zur Festlegung der Operationsart zu beantworten:

  • Ist eine vollständige Streckung der Hüftgelenke noch möglich?
  • Besteht eine Instabilität zwischen zwei Wirbeln?
  • Ist eine Andersson-Läsion2 vorhanden?
  • Wie ausgeprägt ist die Versteifung durch Knochenbrücken zwischen den Wirbelkörpern?
  • Besteht ein zusätzlicher Rumpfüberhang zur Seite?
  • Liegt eine Osteopenie7 oder Osteoporose vor? 

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Operationsmethoden

Bei Frakturen ohne Notwendigkeit einer Korrektur genügt eine Stabilisierung von hinten. In der Regel umfasst dabei die eingefügte Titan-Instrumentation8  3 Wirbelkörper auf jeder Seite des Frakturspalts. Selten ist eine Zementfüllung der instrumentierten Wirbelkörper oder eine Unterstützung der  Wirbelsäulen-Rückseite mit einem Implantat bzw. einem Knochenspan notwendig.
Als Operationsmethode bei verknöcherter Fehlstellung der Wirbelsäule kommt eine Aufrichtungs-Spondylodese10  zum Einsatz. Eine weitere Indikation für diese Methode ist die mechanische Überlastung mit Instabilität im Bereich des ersten und zweiten Halswirbels (atlanto-axiale Instabilität). Hier droht bei Dislokationen3,  eine Myelopathie11  oder gar eine Querschnittlähmung.
Bei einer Aufrichtungsoperation wegen fixierter Fehlstellung der Wirbelsäule mit Verlust der horizontalen Blickachse ist eine teilweise oder vollständige Entfernung von Wirbelbögen erforderlich. Sollen mehrere Abschnitte der Wirbelsäule korrigiert werden, muss die Korrektur unter Umständen in mehreren Sitzungen durchgeführt werden. Hier gilt die Regel, von unten nach oben zu arbeiten: „Basis zuerst“.
Folgende Osteotomie-Verfahren  kommen in Frage:
Bei der Smith-Petersen-Osteotomie (SPO, Bild 5a und b) wird ein keilförmiges Stück aus Dornfortsatz und Wirbelbögen entfernt, damit sich das betreffende Wirbelsäulen-Segment vorne öffnen kann. Man spricht deshalb von einer “Open-wedge-Osteotomie13. Das Ausmaß der so erreichbaren Korrektur wird mit 25° angegeben. Nachteile dieser Methode sind die schlechte Steuerbarkeit der vorderen Korrekturstelle sowie die Einengung des Rückenmark-Kanals im Korrekturbereich. Aufgrund der Verlängerung der Wirbelsäulen-Vorderseite wird außerdem ein höheres Risiko für einen Riss der Hauptschlagader befürchtet.

 

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Mehrere keilförmige Osteotomien12 entsprechen in ihrem Ausmaß mehreren schmalen SPO. Dabei wird der Raum zwischen den kleinen Wirbelgelenken um ca. 6 mm verkürzt. Sofern sich die Bandscheibe danach öffnet, lässt sich pro Segment eine Korrektur von ca. 9° erreichen. Entsprechend sind mehrere V-förmige Osteotomien notwendig, um eine aufrichtende Korrektur von 45° zu erreichen. Diese auf ZIELKE zurückgehende Lordosierungsspondylodese (Bild 5c und d) mit Osteotomien zwischen dem 11. Brustwirbel und dem 4. Lendenwirbel erfordert allerdings immer eine offene Operationstechnik.

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Bei der Pedikel-Subtraktions-Osteotomie (PSO, (Bild 5e und f) wird analog zur SPO ein Dornfortsatz und die zugehörigen Wirbelbögen entfernt. Danach wird bei der PSO die Osteotomie12 durch Entfernung der Wirbelkörper-Hinterkante weiter vorgetrieben. Mit diesem Verfahren wurden Korrekturwinkel bis 40° in einem einzigen Segment beschrieben. Bei nicht ausreichender Korrektur ist eine zweite PSO möglich. So lassen sich Aufrichtungswinkel von 60–70° realisieren.
Im Vergleich zur SPO ist die Komplikationsrate höher. Es kann zu Blutergüssen kommen und bei einer Mehretagen-PSO resultieren oft deutliche Blutverluste. Im Brustwirbelsäulen-Bereich sollte die PSO nicht durchgeführt werden, da durch den vorne gelegenen Drehpunkt das hohe Korrekturausmaß mit einer ebenso hohen Verkürzung des Rückenmark-Kanals einhergeht und neurologische Komplikationen durch Deformierung des Rückenmarks drohen.

Bei kompletter Verknöcherung der Wirbelsäule durch eine knöcherne Überbrückung der Bandscheiben („Bambusstab“) erfordert die sichere Korrektur eine zusätzliche gezielte Osteotomie12 des ehemaligen Bandscheibenraums von vorn. Um den erheblichen Eingriff durch Öffnung des Brustraums und ein Umlagern des Patienten in der Phase der vorübergehenden Instabilität zu vermeiden, kann die Osteotomie12 auch in minimalinvasiver Technik in Bauchlage durchgeführt werden. Idealerweise wird die minimalinvasive Osteotomie von vorn und hinten mit der offenen Stabilisierung von hinten kombiniert (Bild 6).
Aufgrund des langen Hebelarms einer knöchern versteiften Wirbelsäule ist u. U. eine Instrumentation8 bis hinunter zum Becken zu empfehlen, zumal die Kreuzdarmbeingelenke bei diesen Patienten ohnehin versteift sind.
Für das obere Wirbelsäulenende sollten hinten angebrachte Platten-Spondylodesen10 als alleinige Versorgung der Halswirbelsäule absolut vermieden werden, weil sie keine ausreichende mechanische Stabilität erzielen können, und auch, weil im Falle eines Versagens nach alleiniger Plattenversorgung der operative Zugangsweg zur Revision verbaut ist.

Maßnahmen während der Operation

Bei in Fehlstellung versteifter Halswirbelsäule kann eine fiberoptische bzw. laryngoskopische Intubation14  zur Atemwegssicherung notwendig sein.
Empfohlen wird die Lagerung auf einem knickbaren und während der Operation auf Höhe der Osteotomie(n) kontrolliert verstellbaren Spezialtisch. Der Kopf sollte zur Vermeidung von Druckstellen im Gesicht in einer abgepolsterten Spezialschale gelagert werden, bei der ein Spiegel jederzeit und vor allem nach Stellungsänderungen die Kontrolle von Augen und Nase erlaubt. Zur Vermeidung einer Kompression der Baucheingeweide sollten spezielle Tischrollen benutzt werden.
Trotz der Möglichkeit, die maschinelle Eigenblut-Transfusion einzusetzen, sollten bei offenen Aufrichtungs-Operationen auch Blutkonserven in ausreichender Menge bereitgestellt werden. Ebenso sollten Blutdruck und Körpertemperatur laufend überwacht werden. Da im Rahmen der Aufrichtungskorrektur mechanische Spannung am Rückenmark entstehen kann und dadurch die Gefahr einer Querschnittlähmung besteht, sollte eine elektronische Überwachung mit Hilfe der Reizung eines peripheren Nervs durchgeführt werden. Gegebenenfalls ist während der Operation ein Aufwachtest erforderlich. Auch ist bei lange dauernden offenen chirurgischen Eingriffen an der Wirbelsäule eine Antibiotikaprophylaxe zu empfehlen.

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Maßnahmen nach der Operation

Mindestens eine Nacht lang bzw. bis zur Entfernung einer evtl. vorhandenen Drainage des Brustkorbs werden die Patienten auf der Wachstation (Intensiv-Station) überwacht.
Unter adäquater Schmerztherapie und Atemgymnastik ist die Remobilisation (Bewegungstraining) am ersten Tag nach dem Eingriff möglich. Biologika sollten weiterhin mindestens eine Halbwertszeit bzw. bis zur Wundheilung pausiert werden.
Wenn es der Zustand des Patienten erlaubt, sollten Röntgenaufnahmen der gesamten Wirbelsäule in 2 Ebenen am ersten Tag nach der Operation angefertigt werden, um die Implantat-Lage und die Korrektur beurteilen zu können. Im weiteren Verlauf ist eine Fotodokumentation der erreichten Haltung anzustreben. Eine Drainage des Brustkorbs kann ab dem 2. Tag nach der Operation nach entsprechender Röntgenkontrolle entfernt werden. Begleiterkrankungen sind weiterhin adäquat zu behandeln. Computer- oder Magnetresonanz-Tomographien sollten im Fall von Komplikationen erneut angefertigt werden.
Wegen der versteiften Rippengelenke muss die verbliebene Bauchatmung für die Sauerstoffversorgung ausreichend sein. Eine engmaschige Kontrolle des Nervensystems ist vor allem während der ersten Tage nach der Operation sehr wichtig.

Mögliche Komplikationen

Zu den möglichen Komplikationen gehört die Lungenembolie15, vor allem bei fehlender Brustkorbbeweglichkeit infolge der versteiften Rippenwirbelgelenke.
Bei der offenen Aufrichtungsoperation muss insbesondere bei der Kombination von 2 PSO mit einem hohen Blutverlust (bis zu 4 Liter) gerechnet werden.
Lagerungsschäden sind trotz spezieller und umsichtiger Lagerung nicht selten. Durch die reduzierte Immunabwehr und oft langjährige Vorbehandlung mit NSAR und TNF-alpha-Blockern treten bei Morbus-Bechterew-Patienten öfter Wundheilungsstörungen auf.
Bei Osteopenie7 bzw. Osteoporose kann es zu einer Schraubenlockerung oder Auswanderung der Schrauben mit fortschreitender Dislokation3 und Abknickung des Dura-Schlauchs16 mit neurologischen Ausfällen kommen. Eine weitere Folge kann ein Korrekturverlust mit einer Verschlechterung der Blickrichtung sein.
Vorübergehende Ausfälle von Nervenwurzeln17, vor allem im Bereich der Osteotomie12, können bei 10% der operierten Patienten auftreten. Dadurch kann es nach Osteotomien im Hals- oder Lendenwirbelsäulenbereich zu einer Parese18 kommen. Neben direkter mechanischer Irritation ist die Ursache meist die veränderte Lage mit Zug auf die Nervenwurzeln. Sie ist deshalb meist reversibel. Nachblutungen sowie eine Verkürzung des Rückenmarkrohrs mit Kompression des Rückenmarks sind Hauptursachen einer neurologischen Verschlechterung nach der Operation. Da das Risiko einer Querschnittlähmung mit dem Ausmaß der Korrektur wächst, sollten Winkel über 35° vermieden werden und stattdessen klei-nere Korrekturen in 2 Etagen durchgeführt werden.
Eine weitere Komplikationsquelle bei Osteotomien12 im Lendenwirbelsäulen-Bereich wird häufig unterschätzt: Bei langjährigem Krankheitsverlauf können ohne oder mit operativer Be-handlung im Lendenwirbelsäulenbereich die Cauda-Fasern19 mit der Dura16 verkleben und bei Morbus-Bechterew-Patienten zum Cauda-equina-Syndrom6 mit teilweise gravierenden Funktionsausfällen führen. Nicht erst, wenn es bei weiterem Fortschreiten dieses Prozesses zur Knochenschädigung und zu Dura-Ektasien5 kommt, bergen Osteotomien in diesem Bereich ein hohes Risiko für eine neurologische Verschlechterung. Dies unterstreicht den Stellenwert der sorgfältigen Analyse vor der Operation und der differenzierten Auswahl von Osteotomie-Ort und  Technik.
Die Komplikationsrate operativer Eingriffe bei Morbus-Bechterew-Patienten liegt bei Aufrichtungsoperationen mit 20% und in der Frakturversorgung mit bis zu 51% deutlich höher als bei anderen wirbelsäulenchirurgischen Eingriffen. Für Korrekturen hochgradiger Fehlstellungen im Übergangsbereich von Hals- und Brustwirbelsäule wurden mit Komplikationsraten von 27–87% und einer Sterblichkeitsrate von 2,6% die schlechtesten Ergebnisse angegeben. Diese enorm hohen Komplikations-Raten, die auf einer Auswertung von 6 Studien beruhen, lassen sich nach unserer Erfahrung bei entsprechender Infrastruktur und Erfahrung eines spezialisierten Zentrums sowie Verwendung weniger invasiver Techniken wesentlich senken. Gleichwohl unterstreichen sie vor allem bei Wirbelbrüchen die Wichtigkeit einer raschen, ausreichenden – meist operativen – Versorgung, bevor eine häufig unvermeidbare Fehlstellung eingetreten ist.

Operations-Ergebnisse der Klinik in Bad Berka

Wie die Verfasser berichten, wurden in der Zentralklinik Bad Berka von 1994 bis einschließlich 2014 bei 334 Morbus-Bechterew-Patienten 437 Aufrichtungsoperationen durchgeführt. Akute Wirbelbruch-Operationen wurden dabei nicht mitgezählt. Über einen Beobachtungszeitraum von 20 Jahren wurden also im Durchschnitt jährlich 17 Patienten mit 1,4 Eingriffen pro Patient (teils in unterschiedlichen Wirbelsäulenabschnitten, teils als Komplikationsbehandlung) erforderlich. Entsprechend der Häufigkeit schwerer Verläufe handelte es sich um 37 Frauen und 297 Männer. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Operation betrug 53 Jahre (ältester Patient 85 Jahre, jüngster 26 Jahre).
Der häufigste Grund für eine Wirbelsäulenoperation war eine Kyphose1 der Brust- und Lendenwirbelsäule (222 Patienten, 51%). Von diesen Patienten benötigten 28 eine zusätzliche Operation im Halswirbelsäulenbereich, da die gesamte Wirbelsäule versteift war.
Bei einem durchschnittlichen Blutverlust von 700 Milliliter konnte eine durchschnittliche Korrektur von 32° und ein Stehgrößenplus von im Mittel 8 cm erreicht wurden.
Eine durch knöcherne Überbrückung mechanisch sichere Ausheilung einer kombinierten Operation von vorn und hinten erforderte ungefähr 8 bis 12 Monate. Sobald die knöcherne Überbrückung eingetreten war, kam es zu keinem Korrekturverlust mehr, es sei denn, eine Fraktur trat auf.
Zwei Patienten erlitten neue und bleibende Querschnittlähmungen. In einem Fall geschah dies sofort nach der Operation, im zweiten Fall verschlechterte sich der zunächst normale Zustand – wohl kreislaufbedingt – innerhalb von 24 Stunden zu einer kompletten Querschnittlähmung. Neue und nach 12 Monaten immer noch vorhandene Lähmungserscheinungen mussten bei 5 Patienten festgestellt werden.
Im Langzeitverlauf traten bei 4 Patienten Cauda-equina-Syndrome6 unterschiedlichen Ausmaßes auf (Bild 7).


Die Sterblichkeit innerhalb von 30 Tagen nach der Operation lag bei 0,5% (2 Patienten): Ein Patient verstarb 36 Stunden nach erforderlicher Herz- Lungen-Wiederbelebung am Ende der Operation, ein weiterer nach völlig problemlosem Verlauf nach 12 Tagen an einer Lungenembolie20.

Fazit für die Praxis

•    Die chirurgische Korrektur der Wirbelsäulen-Kyphose1 führt zur Normalisierung der Statik und der Blickachse und insgesamt einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität.
•    Bei akuten Frakturen mit neurologischen Defiziten ist das operative Vorgehen mit Dekompression und Stabilisierung die Therapie der ersten Wahl.
•     Bei Andersson-Läsionen2 kann einer schleichenden Verschlechterung der Statik und evtl. auch der Nervenfunktion vorgebeugt werden. Der Haupteffekt der operativen Therapie ist die enorme Linderung der mechanisch verursachten Schmerzen.
•    Die Langzeitergebnisse sind trotz relativ hoher Komplikationsrate gut bis sehr gut.
•    Minimalinvasive Verfahren sind, sofern operationstaktisch sinnvoll, eine Möglichkeit, auch umfassende Korrekturen schonend durchzuführen.
•    Die sorgfältige Planung der Operation bezogen auf die individuelle Deformität ist bei der Wahl der anzuwendenden Operations-Strategie entscheidend. Präferenzen des Patienten sind dabei zu berücksichtigen.

1) Kyphose = Krümmung nach vorn, Hyperkyphose = übermäßige Krümmung nach vorn
2) Falschgelenkbildung, die eine schmerzhafte Bewegung erlaubt an Stelle der erwünschten durchgehenden knöchernen Ausheilung, Beim Morbus Bechterew nach Ausheilung eines Wirbelbruchs auch als „Andersson-Läsion” bezeichnet.
3) Verschiebung von Wirbel- oder Knochenteilen gegeneinander. 
4) Anmerkung der Redaktion: Im Gespräch zwischen Chirurg und Patient muss geklärt werden, welches Ausmaß der Haltungskorrektur für den Patienten  der optimale Kompromiss zwischen horizontaler Blickachse, dem Blick auf die Arbeitsfläche (und den Teller bei Mahlzeiten) und dem Blick auf die Stufen vor den eigenen Füßen ist. Der horizontale Blick ist nicht das einzige Kriterium für das optimale Ausmaß der Korrektur! 
5) Ausbeulung der Rückenmarkhaut, Erweite-rung der Wurzeltaschen)
6) Schädigung der Cauda equina, eines pferdeschwanzförmigen Nervenbündels am Ende des Rückenmarks
7) nur wenig unter den Normbereich verringerte Knochendichte
8) die eingefügten Titan-Stangen und  Schrauben werden Instrumentation genannt.

9) oberflächliche Knochenschädigung
10) absichtliche Versteifung eines Wirbelsäulenabschnitts z. B. mit Hilfe von Knochenspänen

11) Rückenmarkleiden
12) Osteotomie = Knochenschnitt
13) Osteotomie mit keilförmiger Öffnung 
14) Einführung eines Beatmungsschlauchs mittels eines Instruments zur Kehlkopfinspektion 
15) Verschluss einer Lungenarterie aufgrund eines eingeschwemmten Blutgerinnsels
16) Die Dura ist die harte Haut, die Hirn und Rückenmark umgibt.
17) Austrittsstelle der Nerven aus der Wirbelsäule
18) unvollkommene Lähmung, Bewegungsschwäche
19) Cauda (lat.) = Schwanz, Endabschnitt 
20) Verschluss einer oder mehrerer Lungenarterien aufgrund eines eingeschwemmten Blutgerinnsels

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