Aus dem Bechterew-Brief Nr. 87 (Dezember 2001)

Notizen vom Rheumatologenkongress 2001

von Prof. Dr. rer. nat. Ernst Feldtkeller, Redaktion Bechterew-Brief, München

Der diesjährige Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) fand vom 19. bis zum 22. September 2001 in Leipzig statt. Wie jedes Jahr, trafen sich dabei die Experten auf dem Gebiet der Rheumatologie zu Vorträgen und Diskussionen.
Kongresspräsident Prof. Dr. Holm HÄNTZSCHEL von der Universität Leipzig (Bild 1) sagte bei der Begrüßung der Teilnehmer, das Programmkomitee habe die Spondyloarthritiden (entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen) nicht nur deshalb zu einem der Kongressschwerpunkte gemacht, weil A. STRÜMPELL (einer der Pioniere der Spondylitis-ankylosans-Forschung, siehe Bechterew-Brief Nr. 84 S. 16–20) an der Universität Leipzig arbeitete, sondern auch, um die Bedeutung dieser Krankheitsgruppe zu betonen.

Bild 1: Kongresspräsident Prof. Dr. Holm Häntzschel von der Universität Leipzig (Mitte) mit dem Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, Prof. Dr. med. Gerd-Rüdiger Burmester von der Humboldt-Universität zu Berlin (rechts) und DGRh

 

 

Bild 1: Kongresspräsident Prof. Dr. Holm Häntzschel von der Universität Leipzig (Mitte) mit dem Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, Prof. Dr. med. Gerd-Rüdiger Burmester von der Humboldt-Universität zu Berlin (rechts) und DGRh-Vizepräsident (Präsident in den Jahren 1998–2000) Prof. Dr. med. Ekkehard Genth aus Aachen (links).

Photo: Ernst Feldtkeller

 

 

Krankheitsursachen

Frau Prof. MÄRKER-HERMANN von der Universität Mainz erinnerte in ihrem Übersichtsvortrag zur Krankheitsentstehung daran, dass die Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) in 90% der Fälle mit dem Erbfaktor HLA-B27 verknüpft ist und damit diejenige Krankheit darstellt, die am stärksten mit einem HLA-Molekül verknüpft ist. Trotzdem weiß man inzwischen, dass das HLA-B27 nur 20–30% zur Krankheitsveranlagung beiträgt, dass also noch weitere bislang unbekannte Erbfaktoren an der Krankheitsentstehung beteiligt sein müssen. In Frage kommen nicht nur weitere HLA-Gene, sondern auch Gene für verschiedene Zytokine (Botenstoffe, siehe Heft 3 der DVMB-Schriftenreihe), die in der Menschheit ebenfalls in verschiedenen Varianten vorkommen und in das Entzündungsgeschehen eingreifen, wie TNF-alpha (Tumor-Nekrose-Faktor alpha), IL-10 (Interleukin 10) oder IFN-gamma (Interferon gamma). Eine Mainzer Studie über die Häufigkeit unterschiedlicher IL-10-Gene bei Spondylitis-ankylosans-Patienten ist nahezu abgeschlossen.
Wie die Krankheit im Gewebe abläuft, beschrieb Dr. D. MCGONAGLE von der Universität Leeds in England (siehe auch Bechterew-Brief Nr. 82 S. 17–20). Während man früher dachte, die Gelenkentzündung (Arthritis) und die Sehnenansatzentzündung (Enthesitis) seien zwei voneinander unabhängige Prozesse, hat sich jetzt herausgestellt, dass die Enthesitis bei den Spondyloarthritiden in enger Beziehung zu den übrigen Krankheitsprozessen steht, im Gegensatz zur chronischen Polyarthritis, bei der sich die Gelenkinnenhaut entzündet, ohne dass dem eine Enthesitis vorausgeht.

Diagnose

Prof. Dr. Jürgen BRAUN (Herne) erinnerte in seinem Plenarvortrag über die Spondyloarthritiden an die Klassifikationskriterien (siehe Bechterew-Brief Nr. Nr. 85 S. 8), die festlegen, wann man von einer Spondylitis ankylosans spricht und wann nur von einer undifferenzierten Spondyloarthritis (siehe Bechterew-Brief Nr. 77 S. 9–11 und Nr. 79 S. 6–10), und die deshalb auch für die Diagnose von Bedeutung sind. Er verwies auf die immer noch viel zu lange Diagnoseverzögerung und auf die Möglichkeit, entzündliche Veränderungen im Iliosakralgelenk (Gelenk zwischen Kreuzbein und Darmbein, siehe S. 3–7 in diesem Heft) und anderen Gelenken durch kontrastmittelverstärkte Kernspintomographie nachzuweisen.
Verwundert hat mich die Diskussionsfrage eines Teilnehmers, der fragte: „Können Mönche auch eine Spondylitis ankylosans bekommen?“ Anscheinend geistert in der Ärzteschaft immer noch die alte Vermutung herum, die Krankheit würde durch Sexualität ausgelöst, obwohl das Auftreten im Kindesalter und bei fromm erzogenen Jugendlichen viele Jahre vor den ersten Sexualkontakten deutlich dagegen spricht.
Die neuen diagnostischen Möglichkeiten der Kernspintomographie erläuterte Dr. M. BOLLOW von der Humboldt-Universität Berlin mit vielen Bildern, die auch in dem neuen Buch „Ankylosierende Spondylitis“ enthalten sind, das im Novartis Pharma Verlag aus Anlass eines Symposiums erschien, das am 15. September 2001 in Gießen stattfand. Während die krankheitsbedingten Veränderungen des Iliosakralgelenks im Röntgenbild oft erst nach 6–10 Jahren erkennbar werden, kann man mit der dynamischen Kernspintomographie (siehe Bechterew-Brief Nr. 65 S. 7–10) Entzündungen im Knochen gut von einem Ödem (Flüssigkeitseinlagerung im Gewebe) unterscheiden und so die Krankheit 5 Jahre früher erkennen. Dr. BOLLOW zeigte typische Kernspintomographie-Bilder von Krankheitsprozessen, die im Rahmen einer Spondylitis ankylosans vorkommen können: die Entstehung von Syndesmophyten (Knochenbrücken zwischen Wirbelkörpern), die Andersson-Läsion (siehe Bechterew-Brief Nr. 57 S. 3), die Romanus-Läsion (Entzündung an der Vorderseite der Wirbelsäule), die Versteifung der kleinen Wirbelgelenke (typisch für die juvenile, d.h. bei Kindern auftretende Spondyloarthritis), die Enthesitis (Sehnenansatzentzündung) an der Achilles-Sehne und den Fersensporn. Auf eine Diskussionsfrage antwortete Dr. BOLLOW, dass er zur Spondylitis-ankylosans-Diagnose eine Kernspintomographie dann empfiehlt, wenn zwischen dem Beschwerdebild und dem Ergebnis der Röntgenuntersuchung ein Widerspruch besteht, bei Kindern auch früher.
Einen Überblick über die diagnostischen Möglichkeiten der Kernspintomographie gab Dr. Thomas SCHULZ von der Universität Leipzig: Das häufig verwendete Gadolinium-haltige Kontrastmittel erleichtert nicht nur die Erkennung von Entzündungen, sondern auch die Tumorerkennung (es wird von Tumorgewebe nicht aufgenommen), die Darstellung von Blutgefäßen und die Früherkennung unterversorgter Hirnbereiche bei Schlaganfällen. Gegenanzeigen gegen ihren Einsatz sind Metallimplantate und Tätowierungen, bei denen Metallstaub in die Haut eingebracht wird.

Bild 2: Dr. Martin RUDWALEIT(rechts) von der Freien Universität Berlin mit seinem Chef Prof. Dr. Jochen SIEPER beim Rheumatologenkongress in Leipzig

Bild 2: Dr. Martin RUDWALEIT(rechts) von der Freien Universität Berlin mit seinem Chef Prof. Dr. Jochen SIEPER beim Rheumatologenkongress in Leipzig Photo: Ernst Feldtkeller

Dr. Martin RUDWALEIT von der Freien Universität Berlin (Bild 2) trug über die undifferenzierte Spondyloarthritis (uSpA) vor, die nach der Spondylitis ankylosans die zweithäufigste Krankheit innerhalb der Krankheitsgruppe der Spondyloarthritiden darstellt und aus der häufig nach einigen Jahren das Vollbild einer Spondylitis ankylosans hervorgeht. Die Diagnose einer uSpA bereitet Hausärzten und selbst Rheumatologen häufig Schwierigkeiten. Die Klassifikationskriterien der ESSG (European Spondyloarthritis Study Group) und vor allem die AMOR-Kriterien (siehe Bechterew-Brief Nr. 53 S. 8–11) können bei der Diagnose hilfreich sein. Um die Diagnose einer uSpA zu erleichtern, haben die Berliner ein einfaches diagnostisches Vorgehen entwickelt, das sie zur Zeit erproben und bei dem je nach dem Vorhandensein oder Fehlen eines entzündlichen Rückenschmerzes1), des HLA-B27, dem Ansprechen auf nicht-steroidale Antirheumatika und weiterer Kriterien eine Spondyloarthritis mit 90%iger Sicherheit bestätigt oder ausgeschlossen werden kann (Bild 3). Sollte sich dieses Vorgehen bewähren, würde es einen Durchbruch in der Frühdiagnose der Spondyloarthritiden darstellen und auch die Entscheidung erleichtern, schon in frühen Stadien adäquate Therapien einzusetzen.

1) Von einem entzündlichen Rückenschmerz spricht man, wenn mindestens 4 der folgenden fünf Kriterien erfüllt sind: Krankheitsbeginn vor dem 40. Lebensjahr, schleichender Beginn der Beschwerden, Dauer seit mindestens 3 Monaten, Morgensteifigkeit, Besserung bei Bewegung.

Diagnoseschema für die Frühdiagnose einer Spondyloarthritis nach M. RUDWALEIT (vereinfacht): Wenn der Rückenschmerz entzündlich und der HLA-B27 positiv ist, handelt es sich mit 63% Wahrscheinlichkeit um eine Spondyloarthritis (SpA). Endgültige Gewiss

Bild 3 Diagnoseschema für die Frühdiagnose einer Spondyloarthritis nach M. RUDWALEIT (vereinfacht): Wenn der Rückenschmerz entzündlich und der HLA-B27 positiv ist, handelt es sich mit 63% Wahrscheinlichkeit um eine Spondyloarthritis (SpA). Endgültige Gewissheit schafft der Rheumatologe an Hand von Röntgenaufnahmen.

 

 

 

Therapie

Neue Ergebnisse gab es auch zur Therapie der Spondylitis ankylosans, die die Bechterew-Brief Leser natürlich besonders interessieren wird. Eine Übersicht über die medikamentöse Therapie gab Dr. BRANDT von der Freien Universität Berlin (siehe Bechterew-Brief Nr. 81 S. 7–13). Etablierte Medikamente für die Spondylitis ankylosans sind die nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), insbesondere Diclofenac (Handelsname Voltaren) und Indometacin (Amuno).
Über die Wirksamkeit langfristig krankheitsmodifizierender Antirheumatika (früher „Basismedikamente“, siehe Bechterew-Brief Nr. 78 S. 3–6) bei der Spondylitis ankylosans gibt es leider keine ausreichenden Studien. Bei einer Beteiligung peripherer (außerhalb der Wirbelsäule liegender) Gelenke hat sich Sulfasalazin (Azulfidine) als langfristig wirkendes Antirheumatikum bewährt. Dr. BRANDT untersucht zur Zeit, ob es bei einer Krankheitsdauer von weniger als 5 Jahren auch ohne periphere Gelenkbeteiligung wirksam ist (dass es nach längerer Krankheitsdauer Wirbelsäulenbeschwerden nicht bessert, ist bereits erwiesen). Bewährt hat sich auch die Injektion eines Corticosteroids ins Iliosakralgelenk (siehe Bechterew-Brief Nr. 65 S. 7–10). Diese nicht einfache Behandlung kommt aber nur dort in Frage, wo diese Technik unter Computertomographie-Kontrolle beherrscht wird.
Im Vordergrund des Interesses stand die Therapie anders nicht behandelbarer Spondylitis-ankylosans-Patienten durch Blockade des Zytokins TNF-alpha (siehe Bechterew-Brief Nr. 81 S. 7–13) oder mit 224Radiumchlorid.
Prof. BRAUN und Dr. BRANDT berichteten über die Ergebnisse einer multizentrischen (in Berlin, Düsseldorf, Hannover, Herne und München durchgeführten) Doppelblindstudie, bei der von 70 schwerbetroffenen Spondylitis-ankylosans-Patienten 35 mit Infliximab-Injektionen behandelt wurden und 35 mit einem Placebo (Scheinmedikament). Die Ergebnisse sind im Bild 4 dargestellt. Der als Maß für die Krankheitsaktivität immer häufiger verwendete BASDAI 2) ging unter Infliximab im Mittel um die Hälfte zurück, unter Placebo dagegen nicht.

2) Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (in Bath entwickelter Krankheitsaktivitätsindex für die Spondylitis ankylosans): Mittelwert der Antworten eines Patienten auf die Fragen nach Müdigkeit, Nacken-, Rücken- oder Hüftschmerzen, anderen Schmerzen, Berührungsempfindlichkeit, Stärke und Dauer der Morgensteifigkeit, die jeweils durch ein Kreuz auf einer 10 cm langen Linie mit Werten zwischen 0 (sehr gut) und 10 (sehr schlimm) zu bewerten sind.

Bild 4 a) Durchschnittliche Krankheitsaktivität (BASDAI 2)) vor und nach Beginn der Therapie, bei der von 70 Patienten mit schwerer Spondylitis ankylosans je 35 mit Infliximab bzw. Placebo behandelt wurden.
Bild 4 b) Anteil der Patienten mit mehr als 50%iger Besserung in den beiden Gruppen.

Nach J. Brandt, J. Braun, J. Listing, R. Alten, G. R. Burmester, E. Gromnica-Ihle,
H. Kellner, M. Schneider, H. Sörensen, H. Zeidler, W. Thriene und J. Sieper

Aus Bild 4b sieht man auch, dass die TNF-alpha-Blockade nicht bei allen Patienten gleich wirksam ist. In Anbetracht der hohen Kosten ist deshalb eine wichtige offene Frage, wie man vorhersagen kann, bei welchen Patienten die TNF-alpha-Blockade wirksam ist und bei welchen weniger. Auch die Frage nach der Therapiesicherheit bei langjährigem Einsatz lässt sich noch nicht beantworten, denn die Erfahrungen reichen keine vier Jahre zurück (siehe Bechterew-Brief Nr. 82 S. 15–16).
Eine Kosten-Nutzen-Analyse unter Einbeziehung direkter und indirekter Krankheitskosten wurde von C. ANTONI von der Universität Erlangen vorgetragen. Sie ergab, dass es keinen finanziellen Grund gibt, Patienten, die auf die TNF-alpha-Blockade angewiesen sind, diese Medikamente vorzuenthalten. Zwei dazu passende Karikaturen aus der Karikaturen-Galerie des Kongresses sind im Bild 5 wiedergegeben.

"Bild 4 a) Durchschnittliche Krankheitsaktivität (BASDAI) vor und nach Beginn der Therapie, bei der von 70 Patienten mit schwerer Spondylitis ankylosans je 35 mit Infliximab bzw. Placebo behandelt wurden.
"Bild 4 a) Durchschnittliche Krankheitsaktivität (BASDAI) vor und nach Beginn der Therapie, bei der von 70 Patienten mit schwerer Spondylitis ankylosans je 35 mit Infliximab bzw. Placebo behandelt wurden.
Bild 4 b) Anteil der Patienten mit mehr als 50%iger Besserung in den beiden Gruppen.
Bild 4 b) Anteil der Patienten mit mehr als 50%iger Besserung in den beiden Gruppen.
Karikaturist: a) Dr. med. Jan Tomaschoff, Düsseldorf Quelle: „Medizynisches“. Wyeth Pharma GmbH Münster
Karikaturist: a) Dr. med. Jan Tomaschoff, Düsseldorf Quelle: „Medizynisches“. Wyeth Pharma GmbH Münster
Karikaturist: b) Thomas Plaßmann, Essen Quelle: „Medizynisches“. Wyeth Pharma GmbH Münster
Karikaturist: b) Thomas Plaßmann, Essen Quelle: „Medizynisches“. Wyeth Pharma GmbH Münster

Bild 5: Zwei der vielen beim Rheumatologenkongress 2001 in Leipzig ausgestellten Karikaturen.

Karikaturisten: a) Dr. med. Jan Tomaschoff, Düsseldorf; b) Thomas Plaßmann, Essen
Quelle: „Medizynisches“. Wyeth Pharma GmbH Münster

Einer der Patienten, bei dem sich Infliximab (ein Antikörper gegen TNF-Alpha) auf die Dauer als unwirksam erwies, wurde anschließend mit 224Radiumchlorid-Injektionen behandelt, und zwar mit sehr gutem Erfolg.
Bei der Therapie mit 224Radiumchlorid, der gleich die erste Sitzung des Kongresses gewidmet war, ist das Hauptproblem kein medizinisches, sondern die Weigerung des Medizinischen Diensts der Krankenkassen (MDK), diese Therapieform zu befürworten. Während die 1473 Spondylitis-ankylosans-Patienten, die zwischen 1948 und 1975 mit 224Radium behandelt wurden, keine erhöhte Gesamtkrebsrate und keine erhöhte Sterblichkeit im Vergleich zur nicht mit Radium behandelten Vergleichsgruppe zeigten (lediglich Leukämien waren mit 26 Fällen gegenüber 18 in der Vergleichsgruppe etwas häufiger), besteht der MDK darauf, dass es sich um eine gefährliche Therapieform handelt. Inzwischen gibt es bereits gerichtliche Auseinandersetzungen.
Sowohl die Therapie mit 224Radiumchlorid (Handelsname SpondylAT) als auch die (auf die Dauer viel teurere) Infliximab-Therapie ist unbedingt mit intensiver Krankengymnastik zu kombinieren (siehe Bechterew-Brief Nr. 86 S. 34–36). Beide stellen eine ermutigende Bereicherung der Therapiemöglichkeiten bei Spondylitis ankylosans dar.

Frau Dr. Angela ZINK vom Deutschen Rheumaforschungszentrum in Berlin berichtete an Hand der Kerndokumentation der deutschen Rheumazentren über Trends in der stationären Versorgung von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Krankheiten von 1993 bis 1999. Bei der Spondylitis ankylosans ging der Anteil der in einem Jahr stationär behandelten Patienten von 17% auf 12% zurück (und bei der chronischen Polyarthritis von 27% auf 17%). Auch die Dauer der Rehabilitationsmaßnahmen ging drastisch zurück. Dabei betrifft diese Abnahme Patienten mit einem besonders schweren Krankheitsverlauf in gleichem Umfang wie leichtere Fälle. Ausdrücklich erwähnt wurden Defizite in der Patientenschulung.
Mit einem Preis für das zweitbeste Poster dieses Kongresses wurde das Poster von Frau Dr. EHLEBRACHT-KÖNIG aus Bad Eilsen zum Thema Patientenschulung bei Spondylitis ankylosans ausgezeichnet. Von 323 Morbus-Bechterew-Patienten, die in Bad Bramstedt, Bad Eilsen oder Bad Kreuznach eine Rehabilitationsbehandlung erhielten, nahm die Hälfte an dem von der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie in Zusammenarbeit mit der DVMB entwickelten Patientenschulungsprogramm teil. Während zu Ende der Reha-Behandlung in beiden Gruppen eine signifikante Besserung der Krankheitsaktivität und der Schmerzen beobachtet wurde, hält die Wirkung nur in der Gruppe mit Patientenschulung auch 6 Monate nach der Rehabilitationsbehandlung noch an (Bild 6a).

allgemeine Gesundheitswahrnehmung vom Beginn der Reha-Behandlung bis 6 Monate nach Reha-Ende
a)
Qualität des Erfahrungsaustauschs mit anderen Patienten während der Rehabilitationsbehandlung
b)

Bild 6: Einfluss der Patientenschulung auf den Rehabilitationserfolg:
a) allgemeine Gesundheitswahrnehmung vom Beginn der Reha-Behandlung bis 6 Monate nach Reha-Ende;
b) Qualität des Erfahrungsaustauschs mit anderen Patienten während der Rehabilitationsbehandlung.

Nach Inge Ehlebracht-König und Angelika Bönisch, Rehazentrum Bad Eilsen

Auch die Reaktion auf den Erfahrungsaustausch mit anderen Patienten hing entscheidend von der Teilnahme an der Patientenschulung ab (Bild 7b). Dies gilt zweifellos vor allem für diejenigen Patienten, die nicht schon durch den Bechterew-Brief bestens über fast alle Aspekte der Krankheit informiert sind. Wir dürfen nicht vergessen, dass rund 6/7 aller Spondylitis-ankylosans-Patienten und 12/13 aller Spondyloarthritis-Patienten noch nicht Mitglied der DVMB sind und somit auch nicht Leser des Bechterew-Brief.

 

Anschrift des Verfassers: Michaeliburgstr. 15, 81671 München