Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 121 (Juni 2010)

Beurteilungsmaßstäbe für die Spondylitis ankylosans:

Wie kann die Art der Behandlung begründet und ihr Erfolg überprüft werden?

von den DVMB-Forschungspreisträgern Prof. Dr. med. Jürgen Braun und Prof. Dr. med. Joachim Sieper

Die etablierte Therapie der Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) be­steht in der Krankengymnastik und der Behand­lung mit nicht­steroidalen Anti­rheumatika (NSAR), auch gemäß inter­nationalen Empfehlungen (MBJ Nr. 103 S. 24, Nr. 113 S. 36–37).

Das Therapie-Spektrum wurde in den vergangenen Jahren durch Medikamente erweitert, die das entzün­dungs­förderne Zytokin (Botenstoff) TNF-alpha hemmen. Unter der TNF-Blo­ckade bessern sich die wesentlichen Beschwerden wie entzündlicher Rückenschmerz und Morgensteifigkeit meist schon nach wenigen Tagen. Auch frühe Formen einer Spondylo­arthritis (entzündlichen Wirbelsäulenerkrankung) sprechen gut auf eine Anti-TNF-Therapie an.

Für welche Patienten die Anti-TNF-Therapie in Frage kommt, wie die Therapie überwacht werden soll und wann sie abgebrochen werden soll, wurde in Empfehlungen der Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) festgelegt (MBJ Nr. 95 S. 19, Nr. 102 S. 8, Nr. 103 S. 24). Im Folgenden werden die dafür verfügbaren und ver­wendeten Messverfahren und Beur­tei­lungskriterien dargestellt, denn sie werden auch im Morbus-Bech­terew-Journal immer wie­der zitiert.

Tabelle 1: Bereiche für die Beurteilung des Krankheitsverlaufs und Mess- und Beurteilungsverfahren, die dafür geeignet sind
Bereiche empfohlene Maßstäbe
1. Krankheitsaktivität (Schmerzen, Morgensteifigkeit) BASDAI (Tabelle 2), ASDAS, MASES (Tabelle 3)
2. Funktion (Behinderung, Beweglichkeit, Aktivität, Teilhabe) BASFI, BASMI (Tabellen 4 und 5)
3. Knöcherne Veränderungen mSASSS, RASSS
4. Allgemeines Patientenurteil, akzeptabler Gesundheitszustand BAS-G (Tabelle 6)
5. Besserung und Beschwerdefreiheit ASAS-Kriterien (Tabelle 7)
6. Lebensqualität ASASQoL
Beurteilte Krankheitsaspekte

Welche Bereiche bei der Beurteilung des Krankheitsverlaufs berücksichtigt werden sollten und welche Mess- und Beurteilungsverfahren dafür geeignet sind, ist in Tabelle 1 zusammengestellt.
Unter dem Begriff Krankheitsaktivität werden verschiedene Aspekte einer entzündlich-rheumatischen Erkran­kung zusammengefasst. Für die Patienten sind meist die Schmerzen von größter Bedeutung, aber auch die Mor­gensteifigkeit kann sehr beeinträchti­gend sein.
Beim Morbus Bechterew kommen Einschränkungen in der Wirbelsäulenbeweglichkeit hinzu, die z.T. durch die Entzündungsaktivität bedingt sind und z.T. durch knöcherne Veränderungen. Die knöchernen Veränderungen werden am besten durch Röntgenaufnahmen sichtbar gemacht. Im Zu­sam­menhang mit der Funktion ist auf die erhebliche Bedeutung von Ein­schrän­kungen der Aktivität und Teilhabe am öffentlichen Leben im Sinne der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit und Behinderung (ICF, MBJ Nr. 116 S. 9) hinzuweisen.

Bedeutung des Patientenurteils

Das Patientenurteil hat in der letzten Zeit deutlich mehr Gewicht bekom­men als das Arzturteil, da die subjektiven Patientenangaben primär und original sind. Der Arzt bezieht meist objektive Para­meter wie Labor und bildgebende Befunde in sein Urteil mit ein, die aber mit den Beschwerden des Patienten oft nicht korrelieren: Es gibt Patienten ohne Schmerzen und mit wenig Steifigkeit, die aber erhöhte CRP-Werte und Ent­zündungszeichen im Magnetresonanzbild aufweisen, und umgekehrt. Die Arzteinschätzung ist meist etwas posi­tiver als die des Patienten.
Diese Aspekte spielen auch bei einem kürzlich neu erkannten Bereich eine Rolle, dem für den Patienten akzeptablen Gesundheitszustand. Der Patient bewertet dabei, ob die Auswirkungen der Erkrankung zum jetzigen Zeitpunkt akzeptabel oder verbesserungsbedürftig sind.
Parameter wie allgemeine Patientenzufriedenheit, die von zunehmender gesundheitspolitischer Bedeutung sind, schließen mehrere Ebenen der gesundheitlichen Versorgung eines Patienten ein. Hierbei können z. B. auch Wartezeiten auf medizinische Maßnahmen eine wichtige Rolle spielen.
Die Lebensqualität der Patienten ist ebenfalls ein zusammengesetzter Para­meter, der in der Regel körperliche und psychische Aspekte mit einbezieht. Bei Morbus-Bechterew-Patienten sind meist die Einschränkung der Be­weg­lichkeit und die Rolle, die dies für sie im Leben spielt, von größter Bedeutung.

Nutzen-Risiko- und Nutzen-Kosten-Verhältnis

Neben der Wirksamkeit und Sicherheit von Arzneimitteln (Nutzen-Risiko-Verhältnis) spielen heutzutage Bewertungen der Kosten im Verhältnis zum Nutzen eine zunehmende Rolle. Neben direkten Kosten (Medikamente, Hilfsmittel, Arzt, Krankenhaus) und indirekten Kosten (Einkommensverluste, Zusatzkosten) spielen sozioökonomische Betrachtungen eine Rolle, die Berufstätigkeit, Arbeitsausfall, Be­ren­tung usw. berücksichtigen.

Anforderungen an die Beurteilungsverfahren

Für Studien spielt vor allem die Beurteilung der Krankheitsaktivität, der Beweglichkeit, der knöchernen Veränderungen und der Lebensqualität eine Rolle.

Für die Auswahl der dargestellten Mess- und Beurteilungsverfahren wur­den u. a. folgende Kriterien zugrunde gelegt:

  1. Die Beurteilungsverfahren sollen medizinisch relevant sein und in Praxis und/oder Forschung eingesetzt werden.
  2. Sie sollen frei ver­fügbar und allgemein zugänglich sein (kein Erwerb erforderlich).
  3. Die Messungen sollen einfach durchzuführen sein, d. h. ohne aufwendiges Gerät.
  4. Die Durchführung der Messungen soll kein hochspezialisiertes Training erfordern.
  5. Sie sollen im Wesentlichen patientenbasiert sein.

Im Folgenden werden die gebräuchlichsten Verfahren kurz vorgestellt. Eine detailliertere Darstellung findet sich im Bechterew-Brief Nr. 88 S. 17–21 und im Heft 13 der DVMB-Schriften­reihe). Geeignete Formulare finden Sie hier.

Tabelle 2: Der „Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index“ (BASDAI) zur Beurteilung der Krankheitsaktivität
1. Wie ausgeprägt war Ihre Erschöpfung/Müdigkeit in den vergangenen 7 Tagen insgesamt?
2. Wie ausgeprägt waren Ihre durch den Morbus Bechterew bedingten Nacken-, Rücken- oder Hüftschmerzen in den vergangenen 7 Tagen insgesamt?
3. Wie ausgeprägt waren Ihre Schmer­zen/Schwellungen in anderen Gelen­ken in den vergangenen 7 Tagen insgesamt?
4. Wie ausgeprägt waren Ihre Beschwerden in berührungs- oder druckempfindlichen Körperstellen in den vergangenen 7 Tagen insgesamt?
5. Wie ausgeprägt war die Morgen­stei­figkeit nach dem Aufwachen in den vergangenen 7 Tagen insgesamt?
6. Wie lange hielt die Morgensteifigkeit nach dem Aufwachen in den vergan­genen 7 Tagen im Durchschnitt an?
Die Bewertung erfolgt auf einer Analogskala oder einer numerischen Skala mit Werten von 0 bis 10. Der Mittelwert der Fragen 5 und 6 wird zur Summe der anderen Werte hinzuaddiert, bevor die Ge­samtsumme durch 5 geteilt wird.
Bild 1: Die „44-Gelenke-Zählung“ (44 Joint Count) als Beispiel einer Gelenkbeurteilung bei der Spondylitis ankylosans. Zusätzlich zu dem bei der rheumatoiden Arthritis eingesetzten „28 Joint Count“ werden hier auch die Schlüsselbein-Brustbein-G
Bild 1: Die „44-Gelenke-Zählung“ (44 Joint Count) als Beispiel einer Gelenkbeurteilung bei der Spondylitis ankylosans. Zusätzlich zu dem bei der rheumatoiden Arthritis eingesetzten „28 Joint Count“ werden hier auch die Schlüsselbein-Brustbein-Gelenke, die Schulter-Eck-Gelenke, die Sprunggelenke und die Zehengrundgelenke erfasst.
Krankheitsaktivität

Eine Beurteilung der Krankheitsaktivität bei der Spondylitis ankylosans wurde in den letzten Jahren vor allem mit dem „Bath Ankylosing Spondylitis Diasease Activity Index“ (BASDAI) vorgenommen (Tabelle 2).
Kürzlich wurden von C. Lukas, R. Landewé und J. Sieper die Vorarbeiten für einen datenbasiert entwickelten „Ankylosing Spondylitis Disease Acti­vity Score“ (ASDAS) vor­gestellt. Da­rin gehen Schmerzen, Morgensteifigkeit, allgemeines Patientenurteil und als „objektiver Parameter“ der CRP-Laborwert ein.
Auch unabhängig davon werden zur Bestimmung der Entzündungsaktivität Labormessungen eingesetzt, vor allem CRP und Blutsenkungsgeschwindigkeit. Im Bereich der Bildgebung eignet sich vor allem die Magnetresonanztomographie für die Suche nach Entzündungszeichen. Zur quantitativen Erfassung steht das ASspiMRI-a zur Verfügung (MBJ Nr. 109 S. 16), heute zumeist in modifizierter Form, sowie zwei weitere Maße aus Kanada und England. Die Korrelation dieser Maß­stäbe mit den patientenorientierten Maßstäben zur Beurteilung der Krankheitsaktivität ist begrenzt.
Für die Beurteilung der peripheren Gelenkbeteiligung (außerhalb der Wir­belsäule) wurde bei der Spondylitis ankylosans der „44 Joint Count“ ver­wendet (Bild 1). Grundsätzlich sind Beurteilungsverfahren, die auf der Addition betroffener Gelenke beruhen, bei den Spondylo­arthritiden problematisch, weil hier in der Regel nur wenige Gelenke betroffen sind, das Maß also auf Veränderungen kaum reagiert.
Für die Bestimmung der Sehnenan-satzbeteiligung (Enthesitis) gibt es kei­ne internationale Übereinstimmung. In Studien wird meist der Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score (MASES) eingesetzt (Tabelle 3).

Tabelle 3: Der „Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score“ (MASES)
Empfindlichkeit im Bereich:
1. Rippenknorpelgelenk rechts/links
7. Rippenknorpelgelenk rechts/links
Hinterer oberer Darmbeinstachel rechts/links
Vorderer oberer Darmbeinstachel rechts/links
Darmbeinkamm rechts/links
Dornfortsatz des 5. Lendenwirbelkörpers
Oberer Achillessehnenansatz rechts/links
Die untersuchte Region ist entweder empfindlich und wird mit „1“ bewertet oder nicht („0“). Der MASES hat einen Wertebereich von 0 bis 13.
Funktion und Beweglichkeit

Funktion (Behinderung bei Alltagsverrichtungen) und Beweglichkeit sind für Patienten mit Spondylitis ankylosans wichtige Maße für den Krankheitsverlauf. Eine Beurteilung der Funk­tion wurde in den letzten Jahren vor allem mit dem „Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index“ (BASFI) vorgenommen (Tabelle 4) und Messungen der Wirbelsäulenbeweglichkeit vor allem mit dem „Bath Ankylosing Spon­dylitis Metrology Index“ (BAS­MI, Tabelle 5). Von den drei veröffentlichten Versionen des BASMI wird nur der 10-stufige und der lineare BASMI (MBJ Nr. 109 S. 15) empfohlen.
Leider ent­hält der BASMI nicht die Atembreite, im Gegensatz zum „Edmonton Ankylosing Spon­dylitis Metrology Index“ (EDASMI, (MBJ Nr. 110 S. 16), der dieses für Morbus-Bechte­rew-Patienten wichtige Maß enthält.

 

Tabelle 4: Der „Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index“ (BASFI) zur Beurteilung der Be­hinderung bei Alltagsverrichtungen
Können Sie…
1. ohne Hilfe und Hilfsmittel (z.B. Strumpf­anzieher) Socken oder Strümpfe anziehen?
2. sich ohne Hilfe von der Hüfte aus nach vorn beugen, um einen Kugelschreiber vom Boden aufzuheben?
3. ohne Hilfsmittel (z. B. Greifzange) etwas von einem hohen Regal herunternehmen?
4. von einem Stuhl ohne Armlehne auf­stehen, ohne dabei die Hände oder eine andere Hilfe zu benutzen?
5. ohne Hilfe vom Boden aufstehen, wenn Sie auf dem Rücken liegen?
6. ohne Schmerzen 10 Minuten stehen, ohne sich anzulehnen?
7. ohne Benutzung eines Geländers oder von Gehhilfen 12–15 Treppenstufen steigen, 1 Schritt pro Stufe?
8. über die Schulter schauen, ohne den Körper zu drehen?
9. körperlich anstrengende Tätigkeiten verrichten (z. B. krankengymnastische Übungen, Gartenarbeit oder Sport)?
10. zuhause oder bei der Arbeit den ganzen Tag aktiv sein?
Die Bewertung erfolgt auf einer Analogskala oder einer numerischen Skala mit Werten von 0 bis 10. Die 10 Antworten werden addiert und durch 10 geteilt.
Tabelle 5: Der Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI) zur Beurteilung der Wirbelsäulenbeweglichkeit
Wirbelsäulenseitneigung (Mittelwert rechts/links) in cm
Lendenwirbelsäulenbeugung (modifiziertes Schober-Maß) in cm
Tragus-Wand-Abstand in cm
Halswirbelsäulen-Drehwinkel (Mittelwert rechts/links) in Grad
Maximaler Fußknöchelabstand in cm
Jedem der 5 Maße wird ein Wert von 0 bis 10 zugeordnet, bei 10-stufigen BASMI nach einer Tabelle, beim linearen BASMI nach einer Kurve oder Formel. Die Summe wird durch 5 geteilt.
Knöcherne Veränderungen

Die Untersuchung auf knöcherne Wirbelsäulenveränderungen erfolgt in seitlichen Röntgenaufnahmen der Hals- und Lendenwirbelsäule. Zur quantitativen Erfassung wird heute der mSASSS (MBJ Nr. 96 S. 8 und Nr. 101 S. 16) verwendet. Bei ihm werden die knöchernen Veränderungen an den Vorderkanten der Hals- und Lendenwirbelsäule bewertet mit Werten von 0 für normal bis 3 für Ankylose (knöcherne Überbrückung). Der mSASSS ist empfindlich genug, um Ver­änderungen innerhalb von 2 Jahren zu erfassen. Die Zunahme um einen Punkt entspricht einem halben Syndesmophyten (von der Wirbelkante aus­gehende Kno­chenneubildung) in der Hals- oder Len­denwirbelsäule.

Allgemeines Patientenurteil

Die Beurteilung des allgemeinen Gesundheitszustands durch den Patienten ist der Standard für die Patientenposition. Die Antwort auf ein oder 2 einfache Fragen zum Gesundheitszustand wird auf einer Skala mar­kiert, z.B. eim Bath Anky­los­ing Spon­dyli­tis Global Score (BAS-G, Tabelle 6).
Ein neues Konzept ist der „Patient Acceptable Symptom State“ (PASS). Hierbei wird das Ausmaß der Beschwerden abgefragt, welches der Patient subjektiv für sich als akzeptabel einschätzt. Auf dieser Grundlage können Schwellenwerte für andere Parameter des Krankheitsverlaufs er­mittelt werden, die in unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen sehr ver­schieden ausfallen können.

Tabelle 6: Der Bath Ankylosing Spondylitis Global Score (BAS-G) zur Beurteilung des allgemeinen Gesundheitszustands
1) Welche Auswirkung hatte die Krankheit auf Ihr Wohlbefinden während der vergangenen Woche?
2) Welche Auswirkung hatte die Krankheit auf Ihr Wohlbefinden während der letzten 6 Monate?
Der BAS-G wird als Mittelwert beider Antworten berechnet.
ASAS-Besserungskriterien

Die von der ASAS entwickelten Kriterien für eine relative Besserung oder gar teilweise Beschwerdefreiheit umfassen die Bereiche Schmerz, Mor­gensteifigkeit, Funktion und allgemeines Patien­tenurteil (Tabelle 7, MBJ Nr. 113 S. 5). Der Schmerz wird mit einer Analogskala oder einer nu­merischen Skala beurteilt. Für die Mor­gensteifigkeit (als Maß für die Entzündung) werden die Fragen 5 und 6 des BASDAI (Tabelle 2) verwendet. Für die Funktion wird der gesamte BASFI (Tabelle 4) verwendet und für das all­gemeine Patientenurteil wiederum eine Analog- oder nu­merische Skala.
Die ASAS-20-Besserungskriterien for­dern eine rela­tive Ver­besserung um min­destens 20% und eine absolute Verbesserung um mindestens 1/10 der Skalenlänge in mindestens 3 der 4 Be­reiche, wobei im vierten Bereich keine Ver­schlechterung eingetreten sein darf. Da diese Kriterien auf der Basis von NSAR-Daten entwickelt wurden, sind sie dafür gut geeignet.
Für eine partielle Remission (teilweise Beschwerdefreiheit) wird ein Wert von höchstens 2/10 der Skalenlänge in allen 4 Bereichen gefordert.
Bei Studien mit TNF-alpha-Hem­mern werden die strengeren ASAS-40- bzw. die ASAS-5/6-Kriterien bevorzugt (Tabelle 8).

Tabelle 7: ASAS-Kriterien für eine Besserung oder gar partielle Re­mission (teilweise Be­schwerdefrei­heit) bei der Spondylitis ankylosans
1. Rückenschmerz gesamt (BASDAI-Frage 2)
2. Ausmaß und Dauer der Morgensteifig­keit (BASDAI- Fragen 5 und 6)
3. Behinderung bei Alltagsverrichtungen (gesamter BASFI)
4. Patientenbeurteilung des allgemeinen Gesundheitszustands
Das ASAS-20-Besserungskriterium ist erfüllt, wenn in mindestens 3 dieser 4 Be­rei­che eine relative Besserung um 20% und eine absolute Besserung um 1/10 der Skalenlänge eingetreten ist und im vierten dieser Bereiche keine Verschlechterung.
Das ASAS-40-Besserungskriterium ist erfüllt, wenn in mindestens 3 dieser 4 Be­rei­che eine relative Besserung um 40% und eine absolute Besserung um 2/10 der Skalenlänge eingetreten ist und im vierten dieser Bereiche keine Verschlechterung.
Das ASAS-Kriterium für eine partielle Remission ist erfüllt, wenn der Wert in jedem dieser 4 Bereiche unter 2/10 der Skalenlänge liegt.
Tabelle 8: ASAS-5/6-Kriterium für eine Besserung bei der Spondylitis ankylosans
1. Rückenschmerz gesamt (BASDAI-Frage 2)
2. Ausmaß und Dauer der Morgensteifigkeit (BASDAI- Fragen 5 und 6)
3. Behinderung bei Alltagsverrichtungen (gesamter BASFI)
4. Patientenbeurteilung des allgemeinen Gesundheitszustands
5. Einschränkung der Wirbelsäulen-Seit­neigung, gemessen wie beim BASMI
6. Entzündungs-Laborwert (CRP oder Blutsenkungsgeschwindigkeit)
Das ASAS-5/6-Besserungskriterium ist erfüllt, wenn in mindestens 5 dieser 6 Be­rei­che eine relative Besserung um 20% eingetreten ist.
Beeinträchtigung der Lebensqualität

Neben dem allgemein gebräuchlichen (nicht krankheitsspezifischen) Instrument SF-36 wurde auch ein krankheitsspezifischer „Ankylosing Spondylitis Quality of Life questionnaire“ (ASQoL) vorgeschlagen. Dieser wird von der ASAS jedoch nicht empfohlen, weil er als Firmenprodukt nicht öffentlich zugänglich und kostenpflichtig ist. Ein frei zugänglicher Fragebogen für die Lebensqualität bei Spondylitis ankylosans, der ASASQoL, be­findet sich in Arbeit (MBJ Nr. 115 S. 37–38).

Schlussbemerkung

Wie Sie nebenbei sehen konnten, wird auch auf dieser Baustelle vorläufig keine Ruhe einkehren, nachdem für die Spondylitis ankylosans immer wie­der neue Diagnose- und Therapiemöglichkeiten gefunden werden und die zu­gehörigen Beurteilungskriterien ge­schaffen werden müssen.

Weiter Informationen und die Fragebögen finden Sie auf unserer Seite Messverfahren zur Beurteilung des Krankheitsverlaufs

Anschriften der Verfasser:
Rheumazentrum Ruhrgebiet, 
St.-Josefs-Krankenhaus
Landgrafenstr. 15, 44652 Herne
Charité – Universitätsmedizin Berlin,
Campus Benjamin Franklin
Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin
Quelle:
Patientengemäße Fassung eines
in der Zeitschrift für Rheumatologie
Band 68 (2009) S. 30–36 erschienenen Artikels (dort mit ausführlichem Literaturverzeichnis)