Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 125 (Juni 2011)

Wenn Anti-TNF-alpha-Medikamente beim Morbus Bechterew versagen ...

von Prof. Dr. med. Christopher T. Ritchlin, Universität Rochester, USA

Jahrzehnte lang waren die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) die einzige Medikamentengruppe, die bei der Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) hilfreich war. Mit der Entwicklung von Medikamenten, die den Entzündungsvermittler “Tumor-Nekrose-Faktor alpha” (TNF-α) blockieren, hat sich die medizinische Landschaft in Bezug auf die Morbus-Bechterew-Therapie drastisch verändert. In Fällen, bei denen die entzündungshemmende Wirkung der NSAR nicht ausreicht, verbessern diese Medikamente die Lebensqualität der Patienten erheblich. Dieser großartige Erfolg wird aber dadurch geschmälert, dass in Studien regelmäßig 30–50% der Patienten nicht das erwartete Ausmaß der Besserung erfahren.1

Während es bei der rheumatoiden Arthritis weitere sehr wirksame Medikamente gibt, auf die in solchen Fällen ausgewichen werden kann, gibt es für die Spondyloarthritiden (entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen) nichts Vergleichbares. Manche Medikamente lindern zwar die Schmerzen in peripheren Gelenken (außerhalb der Körperachse), sind aber in Bezug auf die Wirbelsäule praktisch wirkungslos.

Umso wichtiger ist es in solchen Fällen, zu ergründen, warum ein TNF-α-Hemmer bei einem Patienten versagt. Folgende Fragen müssen dazu beantwortet werden:

  • Warum spricht bei diesem Patienten die Krankheit nicht auf den TNF-α-Hemmer an?
  • Wie kann die Ansprech-Wahrscheinlichkeit in diesem Fall erhöht werden, so dass die Krankheitsaktivität trotzdem unter Kontrolle gebracht wird?
Wie kann es kommen, dass ein TNF-α-Hemmer versagt?

Eine ganze Reihe verschiedener Faktoren können bei einem Patienten zum Versagen eines TNF-α-Hemmers führen (Tabelle 1). Es ist deshalb notwendig, zu ergründen, worauf das Scheitern der Therapie zurückzuführen ist.

Ein Abbruch der Behandlung mit einem TNF-α-Hemmer ist meistens durch Nebenwirkungen bedingt. Neben Infektionen gibt es eine Reihe weiterer Nebenwirkungen, die zum Therapieabbruch führen können (Tabelle 1).

Zu hohe Erwartungen

Hohe Erwartungen des Patienten bezüglich der Medikamentenwirkung können zur Enttäuschung führen. Da die TNF-α-Hemmer bei den meisten behandelten Patienten die Schmerzen nur teilweise reduzieren, kann nicht jeder erwarten, das große Los zu ziehen und seine Schmerzen völlig loszuwerden. Auch kommt es vor, dass das Medikament zwar die Gelenkschmerzen lindert, aber z.B. nicht alle mit einer Psoriasis verbundenen Hautschäden verhindert. Wichtig ist, dass die Patienten über die Besserungs-Chancen realistisch aufgeklärt werden. Bei einer Unsicherheit über den erreichten Nutzen des Medikaments mag ein Tagebuch hilfreich sein, in dem die aufgetretenen Beschwerden festgehalten werden, die dann mit dem Arzt besprochen werden (Tabelle 1).

Scheitern an den Therapiekosten

Auch die Kosten können ein Problem darstellen. Wenn die Krankenkasse die Übernahme der Kosten ablehnt, sind die Gründe zu erfragen und gegebenenfalls Einspruch zu erheben .2

1) Nach J. Braun u.a. erreichen von den mit Infliximab behandelten Morbus-Bechterew-Patienten 70% das Besserungskriterium ASAS20 (Besserung der Schmerzen, der Morgensteifigkeit und der Behinderung um mindestens 20%) und nur 59% das Kriterium ASAS40 (Besserung um mindestens 40%).

2 ) In Deutschland ist die Kostenübernahme in der Regel kein Problem, sofern die Voraussetzungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (www.dgrh.de/tnfbvoraussetzungen) beachtet.

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