Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 129 (Juni 2012)

Diagnostik und Verlaufsvorhersage bei der Spondylitis ankylosans

in den Rheumatologiezeitschriften der Jahre 2011 und 2012

von DVMB-Forschungspreisträger Prof. Dr. med. Martin Rudwaleit, Berlin, Ärztlicher Berater der DVMB

Früherkennung der axialen Spondyloarthritis

Die verzögerte Diagnosestellung einer Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) beruht einerseits auf dem späten Sichtbarwerden der Sakroiliitis (Entzündung der Kreuzdarmbeingelenke) im Röntgenbild, andererseits aber auch darauf, dass Rückenschmerzen häufig sind und meistens nicht auf einem Morbus Bechterew beruhen. Orthopäden und Hausärzte denken deshalb nur selten an die Möglichkeit, dass es sich auch um einen frühen Morbus Bechterew handeln könnte. Mit Hilfe eines vorgeschlagenen Schemas zur Frühdiagnose (MBJ Nr. 100 S. 4–9, Nr. 106 S. 5–8) und weil die Entzündung der Kreuzdarmbeingelenke im Magnetresonanzbild gut zu erkennen ist, ist eine zuverlässige Diagnose heute durch den geschulten Rheumatologen leichter möglich als früher.
Um die wenigen Rheumatotogen nicht mit Rückenschmerz-Patienten zu überfluten, wurden Strategien entwickelt, um gezielt Patienten mit einer hohen Wahrscheinlichkeit für eine entzündliche Wirbelsäulenerkrankung zum Rheumatotogen zu überweisen. Zu den Kriterien dafür gehören der chronische Rückenschmerz mit einem Beginn vor dem 45. Lebensjahr und zusätzlich entweder Hinweise darauf, dass der Rückenschmerz entzündlicher Natur ist(MBJ Nr. 96 S. 20, Nr. 106 S. 8, Nr. 110 S. 11, Nr. 122 S. 13), oder ein positives HLA-B27.
Dieses Vorgehen wurde zunächst in Berlin und Brandenburg an 350 Patienten mit unklarem Rückenschmerz getestet. Die Diagnose axiale Spondyloarthritis (MBJ Nr. 117 S. 4–6 und S. 39–40, Nr. 123 S. 5 und S. 36–37 in diesem Heft) wurde bei 45% der überwiesenen Patienten gestellt. Das gleiche Überweisungsprogramm wurde dann auch in ganz Deutschland getestet. An der Studie nahmen 43 Rheumatologen und 1043 überweisende Ärzte teil. In dieser Studie wurde auch eine zweite Möglichkeit getestet, nämlich die Patienten dann zum Rheumatologen zu überweisen, wenn mindestens 2 der folgenden 5 Parameter vorlagen: Erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, positives HLA-B27, Verdacht auf Sakroiliitis im Röntgen- oder Magnetresonanzbild, eine axiale Spondyloarthritis in der nahen Verwandtschaft, gutes Ansprechen auf ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR). Von 318 nach der ersten Strategie überwiesenen Patienten wurde bei 42% die Diagnose einer axialen Spondyloarthritis gestellt, von 242 nach der zweiten Strategie überwiesenen Patienten immerhin 37%. 62% dieser Patienten hatten eine Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) und 38% eine nichtradiographische axiale Spondyloarthritis(MBJ Nr. 117 S. 4–6 und S. 37 in diesem Heft) (Poddubnyy u.a.: Journal of Rheumatology Band 38 (2011) S. 2452–2460). Dieselben Überweisungsstrategien wurden auch auf internationaler Ebene an insgesamt 1072 Patienten getestet. Hier wurde von den nach Strategie 1 überwiesenen Patienten bei 36% eine axiale Spondyloarthritis diagnostiziert, von den nach Strategie 2 überwiesenen Patienten bei 40%.

Kommentar: Die vorgeschlagenen Überweisungsstrategien zur Identifizierung von Rückenschmerzpatienten mit einer wahrscheinlichen axialen Spondyloarthritis funktionieren also auch in der Realität gut, wie die Studien belegen. Chronischer Rückenschmerz mit Beginn vor dem 45. Lebensjahr und entweder erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit oder positives HLA-B27 führten zur Diagnosestellung einer axialen SpA bei 35–45% der Patienten. Demzufolge muss der Rheumatologe im Umkehrschluss 2 bis 3 Patienten sehen, um bei einem die Diagnose axiale Spondyloarthritis stellen zu können – für ein Früherkennungsprogramm eine sehr passable Ausbeute. Kompliziertere Überweisungsstrategien haben in den Studien zu keiner höheren Ausbeute geführt. Bleibt also nur noch, die Hausärzte durch Bekanntmachung und Schulung in das Früherkennungsprogramm einzuweisen.

Weiteres Vorgehen bei Verdacht auf eine axiale Spondyloarthritis

In einer interessanten Studie aus den Niederlanden wurde untersucht, nach wie langer Zeit bei einem Verdacht auf eine Spondyloarthritis erneut ein Magnetresonanzbild der Kreuzdarmbeingelenke gemacht werden sollte. Von den 68 Patienten mit entzündlichem Rückenschmerz seit höchstens 2 Jahren und keinen Entzündungszeichen im Magnetresonanzbild der Kreuzdarmbeingelenke waren ein Jahr später bei 15% Entzündungszeichen zu erkennen. Von den 24 Patienten mit Entzündungszeichen zu Beginn der Studie hatten ein Jahr später 32% keine Entzündungszeichen mehr. Sowohl männliches Geschlecht als auch ein positives HLA-B27 waren Vorhersagefaktoren für die Entwicklung von Entzündungszeichen im weiteren Krankheitsverlauf. Hatte ein HLA-B27-negativer Patient zu Beginn keine Entzündungszeichen im Magnetresonanzbild, so betrug die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung von Entzündungszeichen innerhalb der nächsten 2 Jahre nur 5%. Bei einem HLA-B27-positiven Patienten betrug die Wahrscheinlichkeit dagegen 30% (van Onna u. a.: Annals of the Rheumatic Diseases Band 70 (2011) S. 1981–1985).

Kommentar: Für den Rheumatologen stellt sich oft die Frage, wie häufig man bei einem Patienten mit Verdacht auf eine axiale Spondyloarthritis die Magnetresonanztomographie wiederholen soll, wenn im ersten Magnetresonanzbild der Kreuzdarmbeingelenke keine Entzündungszeichen zu erkennen sind. Diese Frage wurde durch die Studie zumindest teilweise beantwortet: HLA-B27-negative Patienten ohne Entzündungszeichen bleiben in der Regel weiterhin ohne Entzündungszeichen – und haben sehr wahrscheinlich eine andere Diagnose, d. h., man kann hier getrost die Diagnose einer axialen Spondyloarthritis ausschließen. Auch haben Männer eine höhere Wahrscheinlichkeit als Frauen, im weiteren Verlauf Entzündungszeichen zu entwickeln. Diese Resultate bestätigen zugleich, dass HLA-B27 bei der Krankheitsentstehung eine große Rolle spielt und bei der Diagnostik zu Recht berücksichtigt wird.

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