Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 134 (September 2013)

Diagnostik und Verlaufskontrolle bei der ankylosierenden Spondylitis in den Rheumatologiezeitschriften der Jahre 2012 und 2013

von DVMB-Forschungspreisträger Prof. Dr. med. Martin Rudwaleit, Berlin, Ärztlicher Berater der DVMB

Früherkennung der axialen Spondyloarthritis

In Kanada wurde ein neuer Satz aus 6 Fragen zum entzündlichen Rückenschmerz an 220 Spondyloarthritis-Patienten (davon 209 mit etabliertem Morbus Bechterew, mittlere Krankheitsdauer 15 Jahre) und zum Vergleich an 66 Patienten mit Rückenschmerzen mechanischer Ursache erprobt und mit den bekannten Kriterien1)  verglichen.
Neu an dieser Studie war, dass es sich um 6 ausformulierte Fragen handelte, nicht nur um Stichworte wie bei den bisherigen Kriterien für den entzündlichen Rückenschmerz, bei denen die Auswertung vom Geschick und der Interpretation des Untersuchers abhing. Am besten unterschied eine Frage nach dem tageszeitlichen Beschwerdemaximum („Zu welcher Tageszeit sind der Rücken- und/oder Hüftgelenkbeschwerden am schlimmsten? Morgens – nachmittags – abends – nachts?“) zwischen einer Spondyloarthritis (SpA) und mechanischen Ursachen. Diese Frage wurde von 48% der Spondyloarthritis-Patienten mit „morgens“ beantwortet und nur von 4% der Patienten mit Rückenschmerzen mechanischer Ursache. Sie war damit spezifischer als die Calin-Kriterien und als die ASAS-Kriterien. Allerdings haben sowohl die Calin-Kriterien als auch die ASAS-Kriterien eine deutlich bessere Sensitivität 
(Keeling u.a.: Journal of Rheumatology 39 (2012) S. 822–829).

Kommentar: Die Frage zur tageszeitlichen Abhängigkeit ist sicherlich relevant und interessant zur Abgrenzung des entzündlichen Rückenschmerzes. Da aber sowohl die Calin-Kriterien als auch die ASAS-Kriterien für den entzündlichen Rückenschmerz von einem größeren Anteil der SpA-Patienten erfüllt werden (bessere Sensitivität), kann die Einzelfrage aus meiner Sicht allenfalls ergänzend zu den anderen Kriterien eingesetzt werden, diese aber nicht ersetzen.

In einer Arbeit aus England wurden ebenfalls Patientenfragebögen von insgesamt 295 Patienten mit nichtröntgenologischer axialer SpA3) , etabliertem Morbus Bechterew oder mechanischem Rückenschmerz ausgewertet. Wenn mindestens 3 von 6 Parametern (männliches Geschlecht, Alter bei Beginn höchstens 33 Jahre, keine Ausstrahlung der Schmerzen, Schmerznachlassen im Tagesverlauf, Schmerzverschlimmerung in Ruhe, Iritis in der Vorgeschichte) vorhanden waren, betrug die Sensitivität 76 % und die Spezifität2) 88% (Hamilton u.a.: Spine 2013;38(6):502–506).

Kommentar: Die Ergebnisse der englischen Studie sind interessant und machen allesamt Sinn. Auch hier taucht die Frage zum Beschwerdemaximum am Morgen auf. Darüberhinaus stellen sie nichts wesentlich Neues dar und bedürfen der Erprobung bei noch nicht diagnostizierten Patienten.

In einer internationalen Studie wurde untersucht, mit welcher Überweisungsstrategie am gezieltesten diejenigen Rückenschmerzpatienten herausgefiltert werden können, die möglicherweise eine axiale Spondyloarthritis haben. Eine Überweisung zum Rheumatologen mit Verdacht auf eine axiale SpA wird empfohlen, wenn entweder entzündliche Rückenschmerzen1) oder der Erbfaktor HLA-B27 oder Hinweise auf eine Entzündung im Röntgen- oder Magnetresonanzbild der Kreuzdarmbeingelenke vorliegen (Rudwaleit und Sieper, Nature Review Rheumatology 8 (2012) S. 262–268).

Kommentar: Einfache Überweisungsstrategien bei chronischem Rückenschmerz wie die Kriterien für den entzündlichen Rückenschmerz oder HLA-B27-Typisierung sind wirksam, national wie international.

Chinesische Forscher verglichen die Untersuchung einer Gewebeprobe, die mit einer durch Computertomographie gesteuerten Nadel aus einem Kreuzdarmbeingelenk entnommen wurde (CT-gesteuerte Nadelbiopsie), mit der Magnetresonanztomographie der Kreuzdarmbeingelenke. Die Magnetresonanztomographie zeigte bei 30% der untersuchten Patienten eine Entzündung der Kreuzdarmbeingelenke. Die Biopsie ergab Entzündungszeichen bei 78% der Patienten, d.h. auch bei vielen Patienten, bei denen im Magnetresonanzbild keine Entzündungszeichen zu sehen waren. Von den Patienten mit Entzündungszellen in der Gewebeprobe waren nur 61% HLA-B27-positiv.
Alle 85 Patienten mit Entzündungszellen in der Gewebeprobe wurden mit NSAR behandelt. Nach 5–10 Jahren wurden 44 von ihnen nachuntersucht. Davon waren 40 Patienten (90%) inzwischen beschwerdefrei und 34 Patienten erfüllten bei der Nachuntersuchung die modifizierten New-York-Kriterien für den Morbus Bechterew
(Gong u.a.: Arthritis & Rheumatism 64 (2012) S. 1399–1406).

Kommentar: Sehr interessante Daten zur Biopsie der Kreuzdarmbein-Gelenke bei sehr jungen Patienten. Ungewöhnlich erscheint mir, dass nach 5–10 Jahren 90% der nachuntersuchten Patienten beschwerdefrei waren, obwohl sich bei 53% die Krankheit zum Morbus Bechterew weiterentwickelt hatte. Wesentlich ist ferner, dass nur bei 30% der Patienten ohne Entzündungszeichen im Magnetresonanzbild später Knochenneubildungen entdeckt wurden. Insofern bleibt die Magnetresonanztomographie weiterhin eine relevante Diagnosemethode, und HLA-B27 und erhöhtes CRP sind Hinweise auf ein Fortschreiten zum Morbus Bechterew.

2004 wurde ein Verfahren zur Frühdiagnose4) vorgeschlagen, bei dem der entzündliche Rückenschmerz1) ein wesentlicher Parameter war. Bei seinem Fehlen sollte an andere Ursachen für den chronischen Rückenschmerz gedacht werden, es sei denn, andere Beschwerden oder Befunde sprechen für eine SpA. Niederländische Forscher verglichen nun diesen Ablauf mit 2 Modifikationen. In der ersten Modifikation wurde das Kriterium für den entzündlichen Rückenschmerz etwas gelockert (3 von 5 Kriterien des Calin-Kriteriensatzes sollten erfüllt sein statt 4 von 5 Kriterien). In der 2. Modifikation wurde der entzündliche Rückenschmerz nicht als Eingangskriterium verlangt, sondern stellte nur einen der möglichen SpA-Parameter dar. Der Vergleich ergab, dass die Modifikationen eine etwas höhere Sensitivität und eine etwas geringere Spezifität haben als die Originalversion. Die Übereinstimmung zwischen Rheumatologendiagnose und dem originalen Ablauf betrug 76%, mit Modifikation I 76% und Modifikation II 80%. Die ASAS-Forschervereinigung sprach sich mehrheitlich für Modifikation II des Diagnoseverfahrens aus, d.h. der entzündliche Rückenschmerz wird nicht mehr als Eingangssymptom verlangt, sondern nur als einer von mehreren möglichen SpA-Befunden (van den Berg u.a.: Annals of the Rheumatic Diseases 2013 vorab online).

Kommentar: Wie sich die Modifikation ohne entzündlichen Rückenschmerz als zwingendes Eingangskriterium bewährt, bleibt aus meiner Sicht abzuwarten, auch wenn diese Modifikation von ASAS in dieser Form bestätigt wurde. Unklar ist vor allem, bei welchen Patienten mit chronischem Rückenschmerz dann ein Röntgenbild der Kreuzdarmbeingelenke gemacht wird und nicht, wie in der deutschen Versorgungsleitlinie bei chronischem Rückenschmerz generell vorgesehen, ein Magnetresonanzbild der Lendenwirbelsäule.

1) MBJ Nr. 96 S. 20, Nr. 106 S. 8, Nr. 110 S. 11, Nr. 122 S. 13, DVMB-Schriftenreihe Heft 13
2) MBJ Nr. 100 S. 4–9, Nr. 106 S. 5–8, DVMB-Schriftenreihe Heft 13
3) MBJ Nr. 129 S. 36–37, Nr. 130 S. 6, Nr. 131 S. 4–6, Nr. 132 S. 5–6
4) MBJ Nr. 100 S. 8, Nr. 129 S. 16, DVMB-Schriftenreihe Heft 13

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