Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 134 (September 2013)

Kein Nachweis erhöhter Sterblichkeit bei Morbus Bechterew

von Clément Prati, Dr. Pascal Claudepierre, Prof. Dr. Thao Pham und Prof. Dr. Daniel Wendling, Besançon, Créteil und Marseille, Frankreich

Frühere Untersuchungen kamen zu dem Ergebnis, dass die ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew) mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden sein kann, vor allem bei einem schweren Krankheitsverlauf und bei der bis in die 1970er Jahre verbreiteten Röntgenbestrahlung der Wirbelsäule gegen die mit der Krankheit verbundenen Schmerzen, aber auch wegen des mit der Krankheit verknüpften erhöhten Herzinfarktrisikos1) . Um diesen Ergebnissen auf den Grund zu gehen, haben wir uns einen Überblick über die zu diesem Thema veröffentlichten Ergebnisse verschafft.

Standardisierte Sterberate und Überlebenskurve

Es gibt zwei Messlatten, mit denen die Sterblichkeit beschrieben werden kann: Die standardisierte Sterberate (das Verhältnis der Sterberate der Patienten zur Sterberate in der Gesamtbevölkerung unter Berücksichtigung von Alter und Geschlecht) und der Vergleich von Überlebenskurven (der Anteil der Überlebenden in Abhängigkeit von der Zeit).
Die Ergebnisse hängen von der Zeit der Untersuchung ab, weil sich die Behandlungsstrategien mit der Zeit ändern. Früher wurde der Morbus Bechterew durch Röntgenbestrahlung der Wirbelsäule oder mit Radium-Injektionen behandelt. Aber auch für Patienten, die nicht mit Röntgenstrahlen oder Radiuminjektionen behandelt wurden, änderten sich die Studienergebnisse mit der Zeit, wie im Bild 1 zu sehen ist. Die gefundenen Sterberaten waren umso geringen, je jünger die Studie ist.
Auch die Überlebensraten nach 30 Jahren waren mit 90% in neueren Studien viel günstiger als die Überlebensrate von 62% nach 25 Jahren, die bei Patienten gefunden wurde, die zwischen 1961 und 1969 diagnostiziert wurden. Diese Verbesserungen werden in Zusammenhang gebracht mit einer Diagnosestellung in jüngerem Lebensalter als es früher möglich war. Hoffentlich bestätigen weitere Studien das Ergebnis, dass die Sterblichkeit für Patienten mit Morbus Bechterew nicht höher ist als in der Allgemeinbevölkerung, so dass sich nur die Verteilung der Todesursachen von der Allgemeinbevölkerung unterscheidet.

Todesursachen

Herzkreislauf-Erkrankungen wurden immer wieder als wichtigste Todesursache identifiziert, obwohl das Risiko gegenüber der Allgemeinbevölkerung nicht sehr viel größer ist. Die mit dem Morbus Bechterew verbundenen Entzündungsprozesse scheinen für diese Erhöhung verantwortlich zu sein. Wie sich entzündungshemmende Medikamente (nichtsteroidale Antirheumatika und TNF-alpha-Blocker) auf die Sterblichkeit auswirken, ist noch nicht geklärt. Bei Morbus-Bechterew-Patienten, denen ein Herzschrittmacher implantiert wurde, scheint die Sterblichkeit nicht höher zu sein als in der Allgemeinbevölkerung.
Krebs-Erkrankungen scheinen bei Morbus-Bechterew-Patienten, die nicht mit Röntgenstrahlen oder Radium-Injektionen behandelt wurden, nicht häufiger zu sein als in der Allgemeinbevölkerung. Auch unter Patienten, die mit TNF-alpha-Blockern behandelt wurden, wurde bis jetzt kein erhöhtes Krebsrisiko festgestellt. Für eine endgültige Beurteilung sind aber längere Beobachtungszeiten nötig, denn Krebserkrankungen können auch nach einer längeren Latenzzeit noch auftreten.
Wirbelfrakturen und Wirbelverschiebungen als Todesursache sind schwer zu erfassen, denn oft wird nicht angegeben, ob die Todesursache eine Operation oder Lähmungserscheinungen auf Grund einer Wirbelfraktur war. In einer Veröffentlichung über Wirbelfrakturen wird über 345 Patienten berichtet, von denen innerhalb von 11 Monaten 4 verstarben. In einer anderen Studie starben unmittelbar nach einem chirurgisch behandelten Wirbelbruch 6% der Patienten und nach einem nicht operierten Wirbelbruch 11%, verglichen mit 0,4% nach einem Wirbelbruch ohne Morbus Bechterew. Im weiteren Verlauf starben 5% der Patienten, bei denen der Wirbelbruch operativ stabilisiert wurde, und 2,6% der Wirbelbruchpatienten ohne Operation.
Lungenkrankheiten sind nur für 5–10% der Todesfälle unter Morbus-Bechterew-Patienten verantwortlich. Die häufigsten Todesursachen sind die Oberlappenfibrose, Infektionen mit atypischen Mykobakterien (die tuberkuloseartige Krankheiten verursachen können) und Aspergillose (eine Schimmelpilz-Infektion).
Nierenkrankheiten sind nur für einen sehr kleinen Teil (3%) der Todesfälle unter Morbus-Bechterew-Patienten verantwortlich. Das Risiko, daran zu sterben, ist aber  2,5 bis 6 mal höher als in der Allgemeinbevölkerung. Die Amyloidose (Fehlfunktion durch Einlagerung von Amyloid-Fasern in das Bindegewebe) spielt dabei eine wichtige Rolle. Bei ihr beträgt die mittlere Überlebensdauer nur 2½ Jahre nach Dialyse-Beginn. Überrascherweise gibt es überhaupt keine Angaben über Auswirkungen der nichtsteroidalen Antirheumatika auf die Nieren.
Verletzungen mit Todesfolge sind unter Morbus-Bechterew-Patienten häufiger als in der Allgemeinbevölkerung. In einer älteren Studie mit 146 Patienten starben 3 durch Stürze, 2 durch Selbstmord und 2 durch eine Kohlenmonoxid-Vergiftung. In einer finnischen Studie starben von 71 Morbus-Bechterew-Patienten, die im Jahr 1989 starben, 16 an Verletzungen, davon 9 infolge Alkoholmissbrauchs Diese Angaben sind schwer zu interpretieren: Unter Morbus-Bechterew-Patienten gibt es viele junge Männer, bei denen das Unfallrisiko hoch ist. Schmerzen können zum Alkoholmissbrauch verleiten und dadurch das Sturzrisiko erhöhen.

Behandlungsbedingte Todesursachen

Behandlungs-Nebenwirkungen als Todesursache müs¬sen sorgfältig analysiert werden, um sie möglichst zu vermeiden.
Aufrichtungsoperationen sind für Patien-ten mit stark gekrümmter Wirbelsäule die einzige wirksame Therapie. Gemäß einer Literaturübersicht betrug die Sterberate bei einer Operation am Übergang zwischen Hals- und Brustwirbelsäule 2,6%, bei einer Operation an der Lendenwirbelsäule 4%, z.B. durch operationsbedingte Infektionen. Die Sterberate hängt von der Operationstechnik ab und beträgt bei der öffnenden Keilwirbel-Osteotomie2) 5,8%, bei der polysegmentalen Osteotomie 2,4%
und bei der schließenden Keilwirbel-Osteotomie 1,3%3).

Hüftgelenk-Operationen

Das Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks scheint nicht mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden zu sein. In einer Studie gab es bei 43 Hüftgelenkoperationen einen Todesfall durch Riss einer durch die Entzün-dung erweiterten Hauptschlagader (was auch ohne Operation passieren kann).

Bild 1: Standardisierte Sterblichkeitsrate von Morbus-Bechterew-Patienten, die nicht mit Röntgenbestrahlung oder Radium-Injektionen behandelt wurden, in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Untersuchung
Bild 1: Standardisierte Sterblichkeitsrate von Morbus-Bechterew-Patienten, die nicht mit Röntgenbestrahlung oder Radium-Injektionen behandelt wurden, in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Untersuchung
Schlussfolgerungen

Bei unserer Literaturdurchsicht gab es für Morbus-Bechterew-Patienten, die nach den heute gebräuchlichen Methoden behandelt werden, keinen klaren Hinweis auf eine erhöhte Sterblichkeit. Häufiger als in der Allgemeinbevölkerung sind bei Morbus-Bechterew-Patienten Herzkreislauf-Erkrankungen, Nierenerkrankungen und Unfälle für den Tod verantwortlich.

Anschrift der erst- und letztgenannten Verfasser:Service de Rhumatologie Université de Franche-Comté 1, boulevard Fleming, 25030 Besançon FRANKREICH

Quelle: Gekürzte patientengemäße Übersetzung eines in der Zeitschrift Joint Bone Spine Band 78 (2011) S. 466–470 erschienenen Artikels (dort mit ausführlichem Literaturverzeichnis)

1) MBJ Nr. 122 S. 26–28, Nr. 123 S. 19–22, Nr. 129 S. 18
2) MBJ Nr. 127 S. 21
3) Anmerkung der Redaktion: Zu der von Zielke 1979 eingeführten dorsalen Lordosierungs-Spondylodese, wie sie auch
in Bad Berka praktiziert wird, werden in dem Artikel keine Angaben gemacht.