Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 134 (September 2013)

Patientenbeteiligung bei der Operationsplanung

von Julian J. Prokopetz, Dr. Jeffrey N. Katz, Dr. Elena Losina, Dr. Thomas S. Thornhill, Dr. John Wright und Dr. Lisa Soleymani Lehmann, Boston, Massachusetts, USA

Einleitung

Karl Thomas leidet an einer Hüftgelenk-Entzündung. Der orthopädische Chirurg Dr. J. bespricht mit ihm mehrere Behandlungsmöglichkeiten. Sie entscheiden sich gemeinsam für ein künstliches Hüftgelenk. Dr. J. erklärt ihm das Vorgehen bei dieser Operation und stellt sicher, dass Herr Thomas die Alternativen verstanden hat, bevor dieser das Zustimmungsformular zur Operation unterschreibt.
Dieses Vorgehen sieht so aus, als ob damit allen Erfordernissen Genüge getan ist. Wichtige Fragen bleiben aber unter dem Tisch. Dr. J. hat zwar auf die Risiken und Vorteile der Operation hingewiesen, um Herrn Thomas zu helfen, sich für oder gegen die Operation zu entscheiden. Sollte Herr Thomas nicht auch in die Entscheidung einbezogen werden, welcher Gelenkersatz eingesetzt wird? Es gibt da wichtige Unterschiede.
Wir möchten an diesem Beispiel die Probleme erläutern, die mit der Auswahl eines Implantats verbunden sind. Die Gesichtspunkte sind aber nahtlos übertragbar auf nicht-orthopädische Implantate wie Herzschrittmacher, Stents (Gefäßstützen zum Weithalten eines Blutgefäßes) oder implantierbare Defibrillatoren (zur Beseitigung eines Herzkammerflimmerns mittels Elekroschock) sowie auf neuartige nichtchirurgische Therapieverfahren wie die Anti-TNF-alpha-Therapie rheumatischer Krankheiten.
Bei der Operationsplanung spielen nicht nur persönliche Überzeugungen des Chirurgen eine Rolle, sondern auch typische Interessenkonflikte. Die Patientenbeteiligung („shared decision making“ 1 ) sollte erweitert werden auf die Auswahl des Implantats und andere technische Entscheidungen, die das Operationsergebnis beeinflussen können.
Es ist uns klar, dass es eine Herausforderung für den Chirurgen darstellt, einen Patienten mit den Informationen zu versehen, die es ihm ermöglichen, Entscheidungen mit eigenen Wertvorstellungen in Einklang zu bringen. In Tabelle 1 sind die wichsten Gesprächsthemen zusammengestellt, die bei der Entscheidungsfindung zur Sprache kommen sollten.

Hintergrund

Gelenkersatz-Operationen sind mittlerweile sehr verbreitet und werden jedes Jahr in Europa wie in den USA millionenfach durchgeführt. Die Implantat-Hersteller bringen immer wieder Innovationen auf den Markt, mit längerer Haltbarkeit oder besserer Funktion. In den USA werden solche Implantate ohne umfangreiche Erprobung zugelassen, solange sich ihre Risiken in Grenzen halten und ihre Konstruktion Vorgänger-Implantaten ähnelt. Da aber auch das Vorgänger-Implantat ohne umfangreiche Erprobung zugelassen wurde, ergeben sich ganze Ketten zugelassener Implantate, die nie vor der Markteinführung an Patienten erprobt wurden.
Die Hersteller demonstrieren die Vorzüge ihrer neuesten Implantate häufig durch Simulationen im Labor, in der Hoffnung, dass sich die Vorzüge auch an lebenden Patienten bestätigen. Die Langzeit-Stabilität und die Häufigkeit von Komplikationen kann aber nicht erwiesen werden, bevor sich das Implantat für mehrere Jahre im Gebrauch bewährt hat.
Manche Chirurgen tendieren zu einem frühen Einsatz technischer Neuerungen und übernehmen die neuesten Modelle ihres Lieferanten in ihr Repertoire, sobald diese verfügbar sind. Neuentwicklungen mögen vielleicht eine längere Lebensdauer haben, aber mit unvorhergesehenen Risiken und Komplikationen verbunden sein, wie die Untersuchungen zum Versagen von Metall-auf-Metall-Hüftgelenkprothesen gezeigt haben.

Tabelle 1: Gesprächsthemen bei der Besprechung einzusetzender Implantate
  • Vorteile und Risiken der Operationsverfahren und Implantate, die der Chirurg bei dem Patienten für geeignet hält
  • Gewicht der wissenschaftlichen Nachweise, die für ein Operationsverfahren oder ein Implantat sprechen
  • Offenlegung relevanter finanzieller Interessen
  • Bestätigung, dass der Patient die Argumente verstanden hat
  • Herausarbeiten der Vorlieben, Bedenken und Erwartungen des Patienten

1) MBJ Nr. 115 S. 40–41, Nr. 119 S. 14 und S. 25

Anmerkung der Redaktion: Auch bei einer Wirbelsäulenoperation ist die Patientenbeteiligung an der Operationsplanung äußerst wichtig: Welchen Grad einer Aufrichtung wünscht sich der Patient: Kerzengerade, weil er meint, dies seinem Beruf schuldig zu sein, oder so, dass der Patient trotz der Wirbelsäulenversteifung den Teller vor sich auf dem Tisch gut sehen kann? Ist die Beeinträchtigung wirklich so schwer, dass der Patient bereit ist, die mühsame Rehabilitation nach der Operation in Kauf zu nehmen? All diese Fragen müssen vor der Operation sorgfältig überlegt und besprochen werden.

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