Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 135 (Dezember 2013)

Rheumatologie im „Rosengarten“

Bericht vom Rheumatologenkongress 2013 in Mannheim

Von Prof. Dr. Ernst Feldtkeller, München, und Dr. Gudrun Lind-Albrecht, Düsseldorf

Mannheims Wahrzeichen ist der Wasserturm von 1886. Zu seinen Füßen wurde 1907 – zur 300-Jahr-Feier der Stadt – der Friedrichsplatz angelegt und daran angrenzend fast gleichzeitig das Festspielhaus „Rosengarten“ erbaut, das nach der Zerstörung im 2. Weltkrieg als Kongresszentrum wiedererrichtet wurde, mit Jugendstilfassade (Bild oben) vor einem modernen Zweckbau, in dem im September 2013 der diesjährige Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie stattfand. Die DVMB hatte dort wieder ihren Stand, wie im vergangenen Jahr betreut von den Vorstandsmitgliedern Peter KONCET und Karl STUTZKI und DVMB-Geschäftsführer Ludwig HAMMEL (Bild 1 und 2).

Bild 1: Standbesatzung des DVMB-Stands im „Rheuma-Haus“ des Kongresses waren auch 2013 wieder die Vorstandsmitglieder Karl STUTZKI und Peter KONCET.
Bild 1: Standbesatzung des DVMB-Stands im „Rheuma-Haus“ des Kongresses waren auch 2013 wieder die Vorstandsmitglieder Karl STUTZKI und Peter KONCET.
Bild 2: Besuch des DGRh-Präsidenten Prof. Dr. Matthias SCHNEIDER (2. von links) am DVMB-Stand. Ganz rechts DVMB-Geschäftsführer Ludwig Hammel.
Bild 2: Besuch des DGRh-Präsidenten Prof. Dr. Matthias SCHNEIDER (2. von links) am DVMB-Stand. Ganz rechts DVMB-Geschäftsführer Ludwig Hammel.
Bild 3: Prof. Dr. Wolfgang KEITEL, Leiter des Archivs der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) und der medizinhistorischen Sammlung in Vogelsang bei Magdeburg, mit seiner Frau im Stand der DGRh, wo er sein neues Buch über Max Hirsch vorstellt
Bild 3: Prof. Dr. Wolfgang KEITEL, Leiter des Archivs der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) und der medizinhistorischen Sammlung in Vogelsang bei Magdeburg, mit seiner Frau im Stand der DGRh, wo er sein neues Buch über Max Hirsch vorstellte.

Bei der Eröffnungsveranstaltung erinnerte Prof. Dr. Wolfgang KEITEL aus Vogelsang bei Magdeburg (Bild 3) in seinem Festvortrag an den jüdischen Arzt Max HIRSCH (1875–1941), der als Begründer der deutschen Rheumatologie gilt und ganz wesentlich an der Gründung der „Deutschen Gesellschaft für Rheumabekämpfung“ im Jahr 1927 (heute „Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie“) beteiligt war. Er wurde zum ersten Generalsekretär dieser Gesellschaft gewählt. Mit der Machtübernahme der Nationalsozialisten 1933 verlor Max HIRSCH alle seine Ämter, emigrierte über die Schweiz und Russland nach Lettland und wurde dort 1941 nach der deutschen Besetzung umgebracht.
Prof. Keitel hat das Leben dieses bedeutenden Wissenschaftlers in einem Buch zusammengestellt, das rechtzeitig zum Kongress erschien. Prof. Dr. Günther WAGNER vom Max-Planck-Institut für Kernphysik in Heidelberg erinnerte in einem weiteren Festvortrag an die Entdeckung des Homo Heidelbergensis in einer nahen Sandgrube. Diese Menschengattung entstand vor 600 000 Jahren aus dem Homo erectus und entwickelte sich vor 200 000 Jahren zum Neandertaler1 weiter.

Neuer diagnostischer Ansatz

In einem richtungweisenden Vortrag berichtete Prof. Dr. Torsten WITTE aus Hannover über die Entdeckung eines Autoantikörpers bei 90% der Patienten im ersten Jahr einer Spondyloarthritis (entzündlichen Wirbelsäulenkrankheit). Autoantikörper sind in der Diagnostik entzündlichrheumatischer Krankheiten seit langem etabliert. Bekanntestes Beispiel ist der „Rheumafaktor“ bei der rheumatoiden Arthritis. Auch als Vorhersagefaktoren für das Ansprechen auf ein bestimmtes Medikament und auf seine Verträglichkeit kommen solche „Biomarker“ in zunehmendem Maße ins Spiel.

Im Rahmen des Kompetenznetz Rheuma wurde seit 2000 eine Biomaterialbank mit Serum-Proben von Rheuma-Patienten aufgebaut, darunter auch von Patienten mit einer Spondyloarthritis. Mit einer sehr aufwendigen Technik wurde untersucht, welche Eiweißmoleküle mit den Seren der Patienten reagieren. Von dem auf diese Weise entdeckten Autoantikörper erhoffen sich die Wissenschaftler eine Verbesserung der Spondyloarthritis-Frühdiagnose. Die eindeutige Frühdiagnose dieser Krankheiten ist schwierig, weil im Frühstadium im Röntgenbild noch keine Veränderungen erkennbar sind. In Studien betrug die Sensitivität2  des neuen Autoantikörper-Tests im 1. Jahr der entzündlichen Rückenschmerzen 97%, die Spezifität gegenüber Blutspendern 99%. Die Sensitivität und Spezifität bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen seit maximal 2 Jahren wird zur Zeit in einer internationalen Studie untersucht.

Vielleicht gelingt so auch ein Beitrag zur Aufklärung des Krankheitsmechanismus: Der Autoantikörper richtet sich gegen das Eiweißmolekül CD74, das auf allen antigenpräsentierenden Zellen ausgeprägt wird. Möglicherweise trägt dieses Molekül wegen seiner Ähnlichkeit mit Proteinen von Darmbakterien zur Aktivierung von Monozyten bei und damit zu deren Produktion entzündungsfördernder Zytokine.
Und wer immer noch wie früher die Spondyloarthritiden „seronegativ“ nennt, muss sich das nun abgewöhnen.

Neue Perspektiven zur Uveitis

Prof. Dr. James T. ROSENBAUM aus Portland, USA, gab in seinem (via Skype gehaltenen) Vortrag das Rätsel auf: Was hat die Darmflora – heute Mikrobiom des Darms genannt – mit der Uveitis (Regenbogenhautentzündung im Auge) zu tun?
Er stellte die Bedeutung des Mikrobioms generell, d.h. die Besiedlung des Körpers insgesamt mit einem ganzen Heer unterschiedlicher Bakterien, heraus. Nur 10% der Zellen, die wir mit uns herumtragen, sind unsere eigenen.
Das Mikrobiom hat einen großen Einfluss auf unser Immunsystem, speziell auf regulierend wirkende Immunzellen. Aber unsere genetischen Anlagen können umgekehrt auch das Mikrobiom beeinflussen: Wenn Ratten das HLA-B27 ins Genmaterial eingeschleust wird, ändert sich das Mikrobiom des Darms. Wenn Mäuse ein so genanntes Endotoxin aus der Darmflora von Mäusen, die eine Uveitis haben, gespritzt bekommen, entwickeln sie selbst auch eine Uveitis.
Prof. Rosenbaum sieht eine aufregende zukünftige Aufgabe darin, durch Beeinflussung des Mikrobioms im Darm einer Uveitis vorzubeugen und evtl. sogar den Verlauf des Morbus Bechterew insgesamt zu mildern.

Wirksamkeit der Physikalischen Therapie beim Morbus Bechterew

Dr. Ingo TARNER aus Bad Nauheim gab in seinem Vortrag einen Überblick über die Wirksamkeit und die zu Grunde liegenden Wirkmechanismen verschiedener Methoden der Physikalischen Medizin beim Morbus Bechterew. In einer Zeit, in der die medikamentöse Therapie immer mehr in den Vordergrund rückt, ist es notwendig, auch die altbewährten Methoden der Physikalischen Medizin wissenschaftlich zu untermauern.
Die Morbus-Bechterew-Therapie ist seit jeher eine Domäne der Physikalischen Therapie, da hier neben der Linderung entzündungsbedingter Schmerzen vor allem der Erhalt der Beweglichkeit zentrales Behandlungsziel ist.
In einer Pilotstudie wurde die Wirkung der Überwärmung3  (Hyperthermie im Wannenbad, in der Infrarotkabine oder im Gasteiner Heilstollen) auf die Entzündungs-Laborwerte Blutsenkung und CRP, auf entzündungsfördernde Zytokine (TNF-alpha und andere), auf den Knochenstoffwechsel, auf die subjektive Krankheitsaktivität (BASDAI) und die Behinderung (BASFI) untersucht. Die Überwärmung bewirkt eine signifikante Entzündungslinderung sowie einen Rückgang entzündungsfördernder Zytokine.
Eine Kombination aus Krankengymnastik und manueller Therapie im Rahmen einer stationären Heilmaßnahme bewirkte im Mittel eine erhebliche Verbesserung der Beweglichkeit der Brustwirbelsäule und einen Rückgang des BASFI um 33%. In einer weiteren Studie konnte gezeigt werden, dass es möglich ist, mittels Physiotherapie den Bedarf an TNF-alpha-Hemmern zu halbieren.
Physikalische Therapiemaßnahmen haben also beim Morbus Bechterew einen messbaren Einfluss auf die Entzündungsprozesse und den Knochenstoffwechsel und sind deshalb bei der Morbus-Bechterew-Therapie unverzichtbar.

Sport und Schmerzempfindung

Im Rahmen der Vorträge zur Schmerzmedizin in der Rheumatologie berichtete DVMB-Forschungspreisträger Prof. Dr. Wolfgang EICH aus Heidelberg über die Zusammenhänge zwischen körperlicher Aktivität und Schmerzwahrnehmung. In mehreren Untersuchungen an Gesunden stellte sich heraus, dass Sport zwar kurzfristig (für 30 Minuten über die Aktivität hinaus) die Schmerzwahrnehmung verringert, dass dies aber – auf lange Sicht – sehr differenziert betrachtet werden muss. Sein Team konzentrierte sich auf die Substanz PAG (periaquäduktales Höhlengrau, ein im Gehirn gebildeter Stoff, der die Schmerzempfindung bremst). Nach zwei Stunden Nordic Walking stieg bei gesunden Personen die PAG-Konzentration an, das bedeutet mehr Möglichkeiten der Schmerzbremsung. Nach zwei Stunden Joggen sank dagegen das PAG, d.h. die Jogger werden potentiell schmerzempfindlicher: Bei Personen, die im Mittel mehr als 4 Stunden (anstrengenden) Sport pro Woche machten, sank das PAG langfristig ebenfalls; d.h. diese Personen werden anfälliger für Schmerzen. Bei 118 befragten Profisportlern fand er in 32% der Fälle chronische ausgebreitete Schmerzen. Bei 7000 befragten Marathonläufern – anlässlich des Bonn-Marathons 2010 – ergab sich, dass 50% von ihnen schon vorab Schmerzmittel einnahmen. Sein Resumée: zu wenig Aktivität ist genauso mit erhöhter Schmerzempfindlichkeit verbunden wie zu viel Aktivität.

Gesundheitspolitisches Forum

In einem Gesundheitspolitischen Forum diskutierten Rheumatologen und in der Gesundheitspolitik engagierte Politiker über die Versorgungssituation in der Rheumatologie (Bild 4).

Es geht darum,

  1. in Deutschland mehr Lehrstühle für Rheumatologie einzurichten, um den Studenten dieses Fach nahezubringen, und
  2. die Rahmenbedingungen für rheumatologisch tätige Ärzte so zu verbessern, dass dieses Fach für Ärzte attraktiv wird.
  • Bild 4: DGRh-Präsident Prof. Dr. Matthias SCHNEIDER aus Düsseldorf, Dr. Florian SCHUCH aus Erlangen, Prof. Dr. Peter KERN aus Fulda, Bundesministerin a. D. Renate SCHMIDT (SPD) aus Nürnberg, Staatsministerin a. D. Christa STEWENS (CSU) aus Ebersberg un

Bild 4: DGRh-Präsident Prof. Dr. Matthias Schneider aus Düsseldorf, Dr. Florian Schuch aus Erlangen, Prof. Dr. Peter Kern aus Fulda, Bundesministerin a. D. Renate Schmidt (SPD) aus Nürnberg, Staatsministerin a. D. Christa Stewens (CSU) aus Ebersberg und Prof. Dr. Hanns-Martin Lorenz aus Heidelberg beim Gesundheitspolitischen Forum zur Versorgungssituation in der Rheumatologie im Rahmen des Kongresses.

Bild 5: Ehemalige DGRh-Präsidenten im Gespräch: Prof. Dr. Wolfgang GROSS aus Bad Bramstedt (links) und DVMB-Forschungspreisträger Prof. Dr. Jürgen Braun aus Herne.
Bild 5: Ehemalige DGRh-Präsidenten im Gespräch: Prof. Dr. Wolfgang GROSS aus Bad Bramstedt (links) und DVMB-Forschungspreisträger Prof. Dr. Jürgen Braun aus Herne.
Anti-TNF-alpha-Therapie: derzeitiger Stand und offene Fragen

Einen Überblick über 10 Jahre zugelassene TNF-alpha-Hemmer für die Behandlung der ankylosierenden Spondylitis (Morbus Bechterew) gab DVMB-Forschungspreisträger Prof. Dr. Jürgen BRAUN aus Herne (Bild 5). Für alle 5 TNF-Hemmer (mit den Wirkstoffen Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab und Certolizumab) liegen inzwischen positive Erfahrungen beim Morbus Bechterew vor. Gebessert werden die Krankheitsaktivität (BASDAI und ASDAS), die Behinderung (BASFI), die Beweglichkeit (BASMI), die Müdigkeit, die Lebensqualität und die Arbeitsfähigkeit. Auch erhöhte Entzündungs-Laborwerte (Blutsenkung und CRP) werden durch die Anti-TNF-Therapie normalisiert. Dagegen scheint die Knochenneubildung und damit die zunehmende Versteifung durch die Anti-TNF-Therapie nicht wesentlich beeinflusst zu werden4, während eine kontinuierliche Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) die Ankylosierung verlangsamt5.
Nachdem die TNF-Blocker zunächst nur für den etablierten Morbus Bechterew zugelassen wurden, standen in den letzten Jahren auch Studien mit Patienten mit nichtröntgenologischer axialer Spondyloarthritis (ohne deutliche Veränderungen im Röntgenbild der Kreuzdarmbein-Gelenke) im Vordergrund. Die mittlere Krankheitsaktivität und die Stärke der Schmerzen unterscheiden sich kaum von denjenigen beim Morbus Bechterew. Patienten mit Morbus Bechterew und nichtröntgenologischer axialer Spondyloarthritis sprachen in vergleichenden Studien ähnlich gut auf eine Anti-TNF-Therapie an. In Empfehlungen für die Anti-TNF-Therapie wurde dies inzwischen berücksichtigt.
Certolizumab ist zur Zeit noch nicht für die ankylosierende Spondylitis zugelassen. In Studien mit Certolizumab zeigt sich erneut, dass es in den Ansprechraten keinen wesentlichen Unterschied zwischen Morbus Bechterew und nichtröntgenologischer axialer Spondyloarthritis gibt. Entscheidend für das Ansprechen ist der Entzündungsnachweis mit CRP und/oder Magnetresonanztomographie.
In der Forschung besteht weiterhin großes Interesse daran, zu klären, wie Entzündungsvorgänge und Knochenneubildung zusammenhängen und wie man diese am besten beeinflussen kann.

Certolizumab, der neueste TNF-alpha-Blocker

DVMB-Forschungspreisträger Prof. Dr. Joachim SIEPER u. a. berichteten in einem Poster über die Ergebnisse einer Studie mit dem neuen TNF-alpha-Blocker Certolizumab (Handelsname Cimzia). Sowohl eine Dosis von 200 mg alle 2 Wochen als auch eine Dosis von 400 mg alle 4 Wochen verbesserte schnell das vom Patienten eingeschätzte Befinden. Schon nach einer Woche wurden Besserungen bei Schmerzen, Müdigkeit und Behinderung beobachtet. Auch die Lebensqualität und der Schlaf hatten sich bereits bei der ersten Untersuchung gebessert. Bei Patienten mit Morbus Bechterew und nichtröntgenologischer axialer Spondyloarthritis wurden vergleichbare Besserungen beobachtet.
DVMB-Forschungspreisträger Dr. Xenofon BARALIAKOS u.a. berichteten in einem Poster über die Auswirkung von Certolizumab auf die Entzündungszeichen im Magnetresonanzbild. Bereits nach 12-wöchiger Behandlung zeigte sich  
sowohl bei Morbus-Bechterew-Patienten als auch bei Patienten mit nichtröntgenologischer axialer Spondyloarthritis eine deutliche Reduktion der Entzündungszeichen im Magnetresonanzbild der Wirbelsäule und der Kreuzdarmbeingelenke.
Vorteil des neuen TNF-alpha-Blockers ist, dass schon nach 12 Wochen über das Ansprechen entschieden werden kann.

Certolizumab bei Psoriasis-Arthritis

Prof. Dr. Jürgen WOLLENHAUPT berichtete, dass auch bei einer Behandlung der Psoriasis-Arthritis mit Certolizumab schon nach einer Woche ein Ansprechen beobachtet wurde und nach 12 Wochen der größte Teil des Ansprechens erreicht war, unabhängig davon, ob der Patient vorher mit einem anderen TNF-alpha-Blocker behandelt worden war oder nicht.

„Der besondere Fall“

In der Rubrik „Der besondere Fall“ berichteten Dr. Andrea VON FIGURA u. a. von der Universität Göttingen über eine HLA-B27-positive Patientin mit Morbus Bechterew nach den modifizierten New-York-Kriterien. Der BASDAI betrug 6,9 auf der 10-Punkte-Skala. Im Rahmen der vorsorglichen Untersuchung vor dem Beginn einer Anti-TNF-Therapie wurde bei ihr in der Lunge eine Zyste entdeckt, die operativ entfernt wurde. Bei der Wiedervorstellung zur Einleitung der Anti-TNF-Therapie berichtete die Patientin, dass die Schmerzen kurz nach der Operation praktisch verschwunden seien. Auch die Entzündungszeichen im Magnetresonanzbild der Kreuzdarmbeingelenke waren verschwunden. Es handelt sich um den ersten bekannten Fall eines kompletten Verschwindens einer HLA-B27-positiven ankylosierende Spondylitis nach operativer Entfernung einer bronchogenen Zyste als möglichem Entzündungsherd.

1) MBJ Nr. 128 S. 21–22 )
2) MBJ Nr. 100 S. 4–9, Nr. 106 S. 5–8, DVMB-Schriftenreihe Heft 13
3) MBJ Nr. 118 S. 12–18, Nr. 125 S. 6–7
4) MBJ Nr. 110 S. 19–20, Nr. 117 S. 8–9, Nr. 123 S. 17, Nr. 124 S. 19
5) MBJ Nr. 104 S. 17–20