Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 135 (Dezember 2013)

Gelenk-Operationen bei Spondyloarthritis

von Dr. med. Christoph Biehl und Simon Kappl, Diakonie-Krankenhaus Bad Kreuznach, und Prof. Dr. med. Stefan Rehart, Agaplesion Markus-Krankenhaus, Frankfurt am Main

Einleitung

Die ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew) gehört zusammen mit der Psoriasisarthritis, der reaktiven Arthritis und Gelenkerkrankungen im Zusammenhang mit entzündlichen Darm-Erkrankungen zur Gruppe der Spondyloarthritiden . Im Vordergrund stehen die fortschreitende Versteifung der Wirbelsäule und Sehnenansatzentzündungen. Daneben kann es aber auch zum Befall peripherer Gelenke (außerhalb der Körperachse) kommen.
Im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis zeigen Spondyloarthritis-Patienten bei peripherer Gelenkbeteiligung meist einen unsymmetrischen Gelenkbefall einzelner Gelenke (Oligoarthritis). Betroffen sind meist Gelenke der Beine.

Diagnostik

Der Verdacht auf eine Spondylitis ankylosans kann bei gründlicher Befragung des Patienten meist bereits ohne größeren apparativen Aufwand gestellt werden. Leider vergehen vom Beschwerdebeginn bis zur gesicherten Diagnose immer noch mehrere Jahre. Die modifizierten New-York-Kriterien für die ankylosierende Spondylitis fordern Veränderungen im Röntgenbild, die erst nach längerer Erkrankungsdauer erkennbar sind. Wichtig ist aber ein frühzeitiger Therapiebeginn, um gelenkzerstörende und versteifende Veränderungen an den Gelenken zu verhindern.
Deshalb hat die Assessment of Spondylo-Arthritis international Society (ASAS) 2009 neue Kriterien für die axiale Spondyloarthritis veröffentlicht, durch die auch Frühstadien erfasst werden.  In diesen Kriterien spielen ein positives HLA-B27 und Entzündungszeichen im Magnetresonanzbild der Kreuzdarmbeingelenke eine wichtige Rolle.

Therapie-Prinzipien

Ziel der Behandlung ist der Erhalt der Beweglichkeit, die Linderung der Beschwerden und das Verhindern bzw. Verlangsamen der Versteifung. Dies gelingt nur durch eine aufeinander abgestimmte Zusammenarbeit von Internisten, Orthopäden und Physiotherapeuten.
Neue Studien bestätigen die Therapiestrategie des „hit hard and early“ (stark und frühzeitig), um ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern.
Durch konsequente Bewegungsübungen und Atemtherapie können die Beschwerden gemildert und eine Verbesserung der Gesamtfunktion erlangt werden. Die Übungen sollten mehrmals pro Woche, am besten täglich durchgeführt werden.
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) helfen durch ihr rasches Ansprechen wirksam gegen Schmerzen und erleichtern die Aktivität der Patienten. Nach den ASAS/ EULAR-Empfehlungen  für die Behandlung der ankylosierende Spondylitis haben bei der medikamentösen Therapie zunehmend auch TNF-alpha-Blocker einen festen Platz.

Ziel operativer Eingriffe

So wie bei Wirbelsäulenoperationen die Wiederherstellung des Körpergleichgewichts und damit eine verbesserte Biomechanik im Zentrum der Maßnahme stehen, gilt dies auch für die Behandlung peripherer Gelenke. Durch die entzündlichen Veränderungen des gelenknahen Gewebes und damit zusammenhängende Muskelverkürzungen kommt es ebenfalls zu Beeinträchtigungen der Biomechanik mit den sich daraus ergebenden Problemen.

Befallsmuster an peripheren Gelenken

Bei der Diagnose und Verlaufsbeurteilung der ankylosierenden Spondylitis sollten Veränderungen an den peripheren Gelenken beachtet und in die Therapieplanung einbezogen werden. Meist stehen für Patient und Therapeut die Wirbelsäulenbeschwerden im Vordergrund. Schwere Einschränkungen der Beweglichkeit und Körperbeherrschung können bereits bei Bagatellunfällen zu ausgedehnten Verletzungen und erhöhter Sterblichkeit führen. Deshalb gilt zunächst jede Bagatellverletzung als Fraktur, bis eine solche zeitnah durch Röntgenaufnahmen, Computertomographie oder Magnetresonanztomographie ausgeschlossen wurde.
Von den Gelenken sind bei der ankylosierenden Spondylitis zumeist die großen Gelenke betroffen, am häufigsten das Hüftgelenk. Eine aggressiv wachsende Gelenkinnenhaut zerstört sowohl direkt über ihr Wachstum als auch indirekt über schädigende Substanzen der Gelenkschmiere die Gelenkflächen. Im weiteren Verlauf kann es an den Hüftgelenken zu einer Ausdünnung des Beckenknochens in Richtung des kleinen Beckens kommen.
Neben den Hüft- und Kniegelenken sind häufig auch die Sprunggelenke und an den Füßen das Interphalangealgelenk (Großzehen-Endgelenk)  befallen.
Falls Beschwerden von ärztlicher Seite als irrelevant abgetan werden, raten wir den Patienten, sich von ihrer Selbsthilfegruppe die Adresse eines erfahrenen Rheuma-Orthopäden für eine zweite Meinung geben zu lassen.

Zementfreier Hüftgelenkersatz links, Coxarthritis rechts bei ankylosierender Spondylitis
Zementfreier Hüftgelenkersatz links, Coxarthritis rechts bei ankylosierender Spondylitis

1) MBJ Nr. 109 S. 9–13, Nr. 132 S. 4–6
2) MBJ Nr. 117 S. 39–40, Nr. 123 S. 5
3) MBJ Nr. 113 S. 36–37, Nr. 121 S. 4, Nr. 123 S. 8–9

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