Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 135 (Dezember 2013)

Mögliche Krankheitsverläufe bei Morbus Bechterew mit und ohne Psoriasis

von den DVMB-Forschungspreisträgern Dr. Uta Kiltz, Herne, Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin, und Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne

Die Krankheitsgruppe der Spondyloarthritiden (entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen, abgekürzt SpA) ist gekennzeichnet durch entzündliche Veränderungen in der Wirbelsäule, aber auch an anderen Stellen wie Sehnenansätzen. Man unterscheidet innerhalb dieser Krankheitsgruppe

  • die ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew),
  • die undifferenzierte Spondyloarthritis1,
  • die Spondyloarthritis bei Psoriasis (Schuppenflechte der Haut)2,
  • die Spondyloarthritis bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa)3
  • sowie die Spondyloarthritis nach vorausgegangener Infektion im Harntrakt oder Darmtrakt (reaktive Arthritis)4.

Die beiden Hauptvertreter der Spondyloarthritiden sind die ankylosierende Spondylitis und die Psoriasisarthritis.

Häufigkeit und Diagnose

Die Häufigkeit der ankylosierenden Spondylitis liegt in Mitteleuropa bei 0,5%5  und die Häufigkeit aller Spondyloarthritiden zusammen bei über 1%, ähnlich wie diejenige der rheumatoiden Arthritis.
Die Diagnose einer ankylosierenden Spondylitis wird anhand der modifizierten New-York-Kriterien6 von 1984 gestellt.
Die Frühformen einer SpA können dagegen anhand der Klassifikationskriterien für die axiale SpA7 zugeordnet werden.
Die Häufigkeit der Psoriasisarthritis liegt bei 0,3–1%.
Die Diagnose einer Psoriasisarthritis wird seit 2006 an Hand der CASPAR-Kriterien8 gestellt.

Krankheitsverlauf

Im Krankheitsverlauf einer SpA gibt es sehr große Unterschiede. Von Morbus-Bechterew-Patienten ist bekannt, dass etwa ein Drittel einen schweren Verlauf mit einer Wirbelsäulenversteifung oder einer peripheren Gelenkbeteiligung (außerhalb der Körperachse) erlebt. Vorhersagefaktoren für einen schweren Krankheitsverlauf sind das Vorliegen einer Hüftgelenkbeteiligung, männliches Geschlecht, erhöhte Entzündungs-Laborwerte und ein früher Krankheitsbeginn9.
Die Krankheitsschwere einer Psoriasisarthritis wird außer durch die Wirbelsäulen-Beteiligung, die ca. 50% der Patienten aufweisen, wesentlich durch die Mitbeteiligung peripherer Gelenke bestimmt. Die Wahrscheinlichkeit einer Wirbelsäulenbeteiligung im Rahmen einer Psoriasisarthritis steigt bei schwer verlaufender peripherer Gelenkbeteiligung, positivem HLA-B27-Nachweis und Nagelbeteiligung. Beim Vorliegen dieser Faktoren entwickeln 15% der Patienten innerhalb von 10 Jahren eine Wirbelsäulenbeteiligung.
Unterschiedliche Aussagen gibt es zum zeitlichen Verlauf der Wirbelsäulenversteifung. In einer großen britischen Studie mit 571 Morbus-Bechterew-Patienten zeigte sich ein gleichmäßiges Fortschreiten der Wirbelsäulenversteifung im Lauf von Jahrzehnten. Eine norwegische Studie ergab jedoch, dass die Versteifung hauptsächlich in den ersten 10 Jahren der Erkrankung eintrat.
Für SpA-Patienten ohne knöcherne Veränderungen (auch als nichtröntgenologische axiale SpA bezeichnet) ist der Verlauf nur unzureichend bekannt. In einer brasilianischen Studie kam es in 22% der Fälle zu einem beschwerdefreien Stillstand.
Insgesamt klagen SpA-Patienten über eine signifikant verringerte Lebensqualität. In einer US-amerikanischen Studie betrafen die häufigsten Klagen der Morbus-Bechterew-Patienten die Steifheit (90%), den Schmerz (83%), die Müdigkeit (62%) und eine eingeschränkte Schlafqualität.
Bei Patienten mit Psoriasisarthritis sind am häufigsten das körperliche Wohlbehagen (88%), die emotionale Gesundheit (63%), die Schlafqualität (60%) und die Arbeitsfähigkeit (57%) beeinträchtigt. Der Grund für die Beeinträchtigung der emotionalen Gesundheit scheint die für die Umgebung sichtbare Beeinträchtigung der Haut und der Nägel zu sein.
Beim Morbus Bechterew mit einer Hüftgelenkbeteiligung ist häufig eine Hüftgelenkoperation notwendig. In einer großen britischen Studie aus Bath10 wurden 166 Morbus-Bechterew-Patienten mit Hüftgelenk-Prothese nachuntersucht. Die Patienten waren bei der Erstimplantation im Mittel 40 Jahre alt und bezeichneten den Operationserfolg als sehr gut. Nach 10 Jahren mussten 90% der Prothesen noch nicht gewechselt werden, nach 15 Jahren immerhin noch 78% und nach 20 Jahren immer noch 64%.

Einschränkung der Beweglichkeit

Eine eingeschränkte körperliche Beweglichkeit wurde vor allem bei Morbus-Bechterew-Patienten mit längerer Krankheitsdauer (also bei älteren Patienten mit frühem Krankheitsbeginn) sowie bei rauchenden Morbus-Bechterew-Patienten beobachtet. Die Durchführung regelmäßiger Bewegungsübungen und gute soziale Unterstützung wirken sich positiv auf die körperliche Funktionsfähigkeit aus.
Bei Patienten mit einer Psoriasisarthritis kann es ebenfalls zu einer deutlichen Einschränkung der körperlichen Beweglichkeit kommen. Negative Einflüsse haben die Anzahl entzündeter Gelenke und eine hohe Krankheitsaktivität.
Daten der deutschen rheumatologischen Kerndokumentation belegen, dass Patienten mit Psoriasisarthritis und vorwiegender Wirbelsäulenbeteiligung im Vergleich zu Morbus-Bechterew-Patienten durchschnittlich unter stärkeren Schmerzen und einer stärkeren Beeinträchtigung der Beweglichkeit leiden. Der Schweregrad der Psoriasisarthritis wurde von den behandelnden Ärzten jedoch im Verglich mit Morbus-Bechterew-Patienten niedriger eingeschätzt11.

Knöcherne Veränderungen

Wenn schon in den ersten 2 Krankheitsjahren Veränderungen im Röntgenbild der Kreuzdarmbeingelenke nachweisbar sind, spricht dies für eine Ankylose (knöcherne Versteifung) der Wirbelsäule im weiteren Krankheitsverlauf. Weitere Vorhersagefaktoren für ein rasches Fortschreiten der Wirbelsäulenversteifung sind männliches Geschlecht und ein positiver HLA-B27-Nachweis. Bei der Mehrzahl der SpA-Patienten ist dagegen ein eher milder Verlauf der Wirbelsäulenversteifung zu erwarten. In einer türkischen Studie gab es auch nach 12-jähriger Krankheitsdauer bei 52% der Morbus-Bechterew-Patienten noch keine im Röntgenbild nachweisbaren Veränderungen der Wirbelsäule. Insbesondere Frauen haben in Bezug auf die Wirbelsäulenversteifung einen eher milden Verlauf zu erwarten.
Eine Behandlung mit TNF-alpha-Blockern scheint die knöchernen Veränderungen nicht aufzuhalten. Übereinstimmend haben Studien nachgewiesen, dass trotz einer Therapiedauer mit TNF-alpha-Blockern von mindestens 2–4 Jahren das Wachstum von Syndesmophyten nicht verhindert werden konnte12. Es sollte aber festgehalten werden, dass bei diesen Studien im Mittel weniger als ein Syndesmophyt innerhalb von 2 Jahren gebildet wurde.
Die Mehrzahl der Patienten mit Psoriasisarthritis entwickelt innerhalb der ersten 2 Jahre nach Beginn der Beschwerden erosive (zerstörende) Gelenkveränderungen.

1) MBJ Nr. 99 S. 13–17, Nr. 109 S. 9–13, Nr. 117 S. 4, Nr. 118 S. 48
2) MBJ Nr. 103 S. 19–21, Nr. 117 S. 40–41
3) MBJ Nr. 108 S. 29–31, Nr. 113 S. 8, Nr. 120 S. 15–16
4) MBJ Nr. 109 S. 20–21, Nr. 117 S. 11–12
5) MBJ Nr. 105 S. 10
6) MBJ Nr. 109 S. 9–13, Nr. 123 S. 7, DVMB-Schriftenreihe Heft 13
7) MBJ Nr. 117 S. 39–40, Nr. 123 S. 5
8) MBJ  Nr. 123 S. 6
9) MBJ  Nr. 106 S. 12, Nr. 111 S. 5, Nr. 115 S. 7–9
10) MBJ Nr. 124 S. 12–13 und 25–26
11) Zink u.a.: Journal of Rheumatology 33 (2006) S. 86–90
12) MBJ Nr. 110 S. 19–20, Nr. 117 S. 8–9, Nr. 123 S. 17, Nr. 124 S. 19

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