Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 136 (März 2014)

Besonderheiten im Verlauf des Morbus Bechterew bei weiblichen Patienten

von Dr. Gudrun Lind-Albrecht, RHIO (Rheumatologie, Immunologie, Osteologie) Düsseldorf

Bis in die 80er-Jahre des vorigen Jahrhunderts galt die Lehrmeinung, der Morbus Bechterew sei im Wesentlichen eine Erkrankung des männlichen Geschlechts, wenn auch ein Anteil von 10% an weiblichen Betroffenen damals zugestanden wurde.
Zwar hat sich zu den Angaben der Geschlechtsverteilung bis heute einiges geändert: Männer sind laut aktuellen Daten allenfalls etwa doppelt so häufig vom Morbus Bechterew betroffen als Frauen (in der DVMB kommt auf 1,7 männliche Mitglieder
1 weibliches Mitglied). Hartnäckig hält sich aber leider bis heute in vielen Lehrbüchern und in vielen Köpfen die Ausage, der Morbus Bechterew verlaufe bei der Frau deutlich „milder“ als beim Mann.
Es gibt inzwischen genügend Forschungsergebnisse, welche diese Aussage widerlegen. Die Erkrankung verläuft bei Frauen nicht „milder“, sie verläuft aber im Durchschnitt etwas anders als beim Mann. D.h. wir finden „gender“-spezifische1)  Unterschiede, wobei die Ursachen für diese Unterschiede im einzelnen noch weitgehend unklar sind.

Dauer bis zur Diagnosestellung

Vom Auftreten der ersten krankheitstypischen Symptome bis zur Diagnosestellung des Morbus Bechterew vergehen (leider immer noch) durchschnittlich 5–7 Jahre. Bei Frauen dauert es aber mindestens noch 2 Jahre länger. Diesen Nachteil in der Diagnoseverzögerung erklärt man sich auf unterschiedliche Weise.
Oft wird einfach nicht an Morbus Bechterew gedacht. Kreuz- oder Rückenschmerzen werden von den Frauen selbst und von ihren Behandlern oft nicht rheumatologisch interpretiert. Betroffene Frauen schildern, empfinden und bewerten ihre Beschwerden durchaus auch anders als Männer.
Darüber hinaus gibt es Besonderheiten im Verlauf der Krankheit. Die ersten und/oder die dominierenden Symptome sind bei Frauen häufiger die peripheren Gelenke, was zur Erstdiagnose einer rheumatoiden Arthritis (klassisches Gelenkrheuma) verleitet. Auch die Sehnenansätze sind bei Frauen zu Beginn häufiger – und anders über den Körper verteilt – befallen, was zur Erstdiagnose eines Fibromyalgie-Syndroms (nichtentzündliches „Weichteilrheuma“) verleitet.
Bei Frauen sind die derzeit noch gültigen Kriterien für die Diagnosestellung eines Morbus Bechterew (modifizierte New-York-Kriterien von 1984)2) meist erst später erfüllt als bei Männern, da sich die im Röntgenbild sichtbaren „beweisenden“ Veränderungen bei Frauen oft erst später ausprägen3).
Die inzwischen von der ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) erstellten Kriterien4)  zur Feststellung einer axialen nichtröntgenologischen, d.h. (noch) nicht im Röntgen sichtbaren Spondyloarthritis sind in diesem Sinne deutlich hilfreicher. Das neue Verständnis des Morbus Bechterew als die quasi im Röntgen bildhaft gewordene Form einer axialen Spondyloarthritis wird der früheren Diagnose insgesamt und ganz besonders beim weiblichen Geschlecht dienlich sein.
Die Verkürzung der Dauer bis zur richtigen Diagnose ist von eminenter Wichtigkeit. Je mehr Zeit bis zur richtigen Diagnose und damit zur spezifischen Therapie vergeht, umso höher ist das Risiko der Entwicklung eines chronischen und sozusagen verselbständigten Schmerzes – neben der ständigen Verunsicherung der Betroffenen und der Auseinandersetzung mit immer wieder wechselnden therapeutischen Ansätzen, die teils auch in therapeutischem Nihilismus enden. Nach z. T. jahrzehntelangem „Simulantendasein“ bedeutet die Diagnosestellung Morbus Bechterew für solche Betroffenen häufig eine Erleichterung.

Unterschiedliche Vorgänge im Gewebe

Der klassische Morbus Bechterew beginnt mit Entzündungsprozessen in den Kreuz-Darmbein-Gelenken. Erst danach werden einzelne Wirbelkörper, kleine Gelenke zwischen den Wirbeln, kleine Gelenke zwischen Brustwirbeln und Rippen sowie ggf. die Gelenke zwischen Brustbein und Schlüsselbein betroffen.
Krankheitstypisch für den Morbus Bechterew ist im Bereich der Wirbelsäule und der angrenzenden Strukturen die Bildung von Gewebsverhärtungen (Sklerosierungen) bis hin zum knöchernen Gewebsumbau in der Folge der vorangegangenen Entzündung. Dadurch kommt es zu Verknöcherungen der betreffenden kleinen Gelenke bzw. der benachbarten Bänder und Knorpelzonen. Diese Verknöcherungsprozesse werden im Röntgenbild sichtbar, zunächst als beginnende Syndesmophyten (von den Wirbelkanten ausgehende Knochenneubildungen entlang von Bändern) und in der Folge als Knochenbrücken zwischen benachbarten Wirbelkörpern. Im Extremfall entsteht so eine „Bambusstab-Wirbelsäule“ durch komplette Ankylosierung (knöcherne Überbrückung) aller Wirbelsäulen-Segmente.
Weil diese typischen Verknöcherungsprozesse bei Frauen im Mittel langsamer und weniger vollständig ablaufen (das Gewebe reagiert offenbar anders), verbleiben Frauen häufiger und länger als Männer im Stadium der nichtröntgenologischen axialen Spondyloarthritis. Andererseits kommen auch bei Frauen – wenn auch seltener – durchaus ausgedehnte langstreckige knöcherne Überbrückungen der Wirbelsäule vor.

Besonderheiten im Befallsmuster

Auch im Befallsmuster gibt es geschlechtsspezifische Unterschiede: Die Halswirbelsäule wird bei Frauen früher und häufiger entzündlich befallen als bei Männern. Frauen haben außerdem häufiger Gelenkentzündungen außerhalb der Körperachse. Auch Entzündungen der Sehnenansätze (Enthesitiden) und der Schleimbeutel (Bursitiden) kommen bei Frauen häufiger vor. Das gleichzeitige Vorhandensein einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa) wird ebenfalls bei Frauen häufiger als bei Männern beobachtet.

Einschränkungen der Beweglichkeit und Schmerzbelastung

Frauen mit Morbus Bechterew bleiben – trotz fortlaufender Entzündungsprozesse – häufig über einen längeren Zeitraum hinweg besser beweglich und aufrechter. Auch nach längerem Krankheitsverlauf und bei teilversteifter Wirbelsäule finden sich insbesondere bei Frauen noch normal bewegliche bis hypermobile (übermäßig bewegliche) und sogar instabile Wirbelsäulen-Segmente. Teilweise finden sich solche überbeweglichen Abschnitte  unmittelbar in der Nachbarschaft bereits versteifter Segmente. Überbewegliche Segmente können erhebliche Schmerzen verursachen, nicht zuletzt durch die Neigung zu sogenannten Blockierungen.
Trotz des im Mittel langsameren Fortschreitens der Versteifung ist die Schmerzbelastung bei Frauen mindestens gleich hoch wie bei Männern. Nach längerer Krankheitsdauer (über 40 Jahre) leiden Frauen mit Morbus Bechterew sogar im Mittel deutlich stärker an Schmerzen als männliche Patienten5). Auch die Morgensteifigkeit der Wirbelsäule im tiefen Kreuz ist bei weiblichen Patienten oft ausgeprägter und länger anhaltend als bei männlichen Patienten.
Das Gerücht vom „milderen“ Verlauf des Morbus Bechterew bei weiblichen Patienten beruht also eher auf dem eingeschränkten Blick auf das Röntgenbild als auf einer ganzheitlichen Beurteilung des Krankheitsverlaufs.

1) Der aus dem Englischen stammende Begriff Gender wird verwendet, um auch im Deutschen zwischen der sozialen (gender)
    und der biologischen (engl. „sex“) Bedeutung des Geschlechts zu  unterscheiden.
2) MBJ Nr. 109 S. 9–13, Nr. 123 S. 7, DVMB-Schriftenreihe Heft 13
3) Bei der DVMB-Patientenbefragung von 1996 zeigte sich, dass weibliche MB-Patienten im Mittel langsamer und weniger
    vollständig  versteifen als männliche Patienten, siehe Bechterew-Brief Nr. 74 S. 3–7.
4) MBJ Nr. 117 S. 4–6, Nr. 129 S. 36–37, Nr. 131 S. 4–6, Nr. 132 S. 5–6
5) Dies war ebenfalls ein überraschendes Ergebnis der DVMB-Patientenbefragung von 1996, siehe Bechterew-Brief Nr. 74 S. 3–7

Wollen Sie weiterlesen? Als Mitglied der ehrenamtlich geführten Deutschen Vereinigung Morbus Bechterew bekommen Sie regelmäßig unsere Zeitschrift mit vielen wichtigen Beiträgen zum Morbus Bechterew zugeschickt. Gleichzeitig unterstützen Sie die Interessenvertretung der Morbus-Bechterew-Patienten.
Zwei von vielen Gründen, möglichst bald Mitglied der DVMB zu werden!