Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 136 (März 2014)

Wie wird die axiale Spondyloarthritis vorzugsweise behandelt?

von DVMB-Forschungspreisträger Dr. Denis Poddubnyy, Charité – Campus Benjamin Franklin, Berlin

Die axiale Spondyloarthritis

Innerhalb der Krankheitsgruppe der Spondyloarthritiden (entzündlichen Wirbelsäulenkrankheiten, abgekürzt SpA) unterscheidet man zwischen der axialen Spondyloarthritis (axSpA), bei der Beschwerden in der Körperachse (Wirbelsäule und Kreuzdarmbeingelenke) im Vordergrund stehen, und der peripheren Spondyloarthritis, bei der Beschwerden in peripheren Gelenken oder Sehnenansätzen im Vordergrund stehen. Zur axialen Spondyloarthritis1) gehört die ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew) und die nichtröntgenologische axiale Spondyloarthritis (ohne deutliche Veränderungen im Röntgenbild der Kreuzdarmbeingelenke), die eine Vorstufe des Morbus Bechterew bilden kann, aber nicht muss.
Bei einer Psoriasis-Arthritis (mit Schuppenflechte der Haut)2), bei einer SpA in Kombination mit einer entzündlichen Darmkrankheit (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa)3) oder einer reaktiven Arthritis4) spricht man nur dann von einer axialen Spondyloarthritis, wenn auch dabei die Beschwerden in der Körperachse im Vordergrund stehen.

Behandlung mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR)

Nach den ASAS/EULAR-Empfehlungen für die Behandlung der ankylosierenden Spondylitis5) besteht die Behandlung in erster Linie in einer Kombination aus nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), Patientenschulung und Bewegungsübungen/Physiotherapie, unabhängig davon, ob axiale oder periphere Beschwerden im Vordergrund stehen.
NSAR sind vor allem bezüglich der axialen Beschwerden sehr wirksam und lindern die Schmerzen und die Steifheit bei der Mehrzahl der Patienten erheblich, wie in einer Reihe von Studien nachgewiesen wurde6), und zwar sowohl für nichtselektive NSAR als auch für „Coxibe“, die selektiv hauptsächlich die Cyclooxygenase-2 hemmen.. Eine signifikante Besserung der Rückenschmerzen wurde im Allgemeinen bei mehr als 60% der behandelten SpA-Patienten erzielt, gegenüber 15% der Patienten, bei denen die Rückenschmerzen eine nicht-entzündliche Ursache hatten.
Bis jetzt wurden Studien zur Wirksamkeit der NSAR nur an Patienten mit ankylosierende Spondylitis durchgeführt. Nach allgemeiner Erfahrung sind diese Medikamente jedoch bei Patienten mit einer nicht-röntgenologischen axialen SpA ebenso wirksam. Diese Patienten sollten deshalb ebenso behandelt werden wie Patienten mit einer etablierten ankylosierenden Spondylitis.
Im Allgemeinen sind alle NSAR (unabhängig von ihrer COX-2-Selektivität) bei der axialen SpA in der üblichen (empfohlenen) Dosis ähnlich wirksam. In der Mehrzahl der Fälle lindern die NSAR die Schmerzen und die Steifheit rasch. Die volle Wirkung wird normalerweise 48–72 Stunden nach Therapiebeginn beobachtet. Manchmal kann auch eine längere Therapiedauer (bis zu 2 Wochen) nötig sein, bis die entzündungshemmende und schmerzlindernde Wirkung beurteilt werden kann. Angesichts individueller Unterschiede im Ansprechen auf ein NSAR lohnt es sich bei nicht ausreichender Wirkung, ein anderes NSAR auszuprobieren.
Gewöhnlich sollte die Behandlung mit NSAR, falls sie ausreichend wirksam ist und gut vertragen wird, über einen längeren Zeitraum fortgesetzt werden. Die Dosis und die Häufigkeit der Einnahme kann je nach Intensität der Beschwerden angepasst werden.
Im Allgemeinen wird die Einnahme einer wirksamen Dosis nach Bedarf empfohlen. Bei manchen Morbus-Bechterew-Patienten reicht eine geringe Dosis für die Langzeit-Behandlung aus, während bei anderen Patienten die Dauerbehandlung mit der höchsten gerade noch vertragenen Dosis nötig sein kann, um eine optimale Wirkung zu erzielen. Beim Beginn einer Therapie mit NSAR müssen immer auch Sicherheitsaspekte berücksichtigt werden, insbesondere Magen-Darm- und Herz-Kreislauf-Risiken.
Die Schädigung des Magen-Darm-Trakts ist als mögliche NSAR-Nebenwirkung wohlbekannt.7) Dazu gehören Geschwüre im Magen oder Zwölffingerdarm und deren Folgen wie Blutungen, Durchbrüche und Darmverschlüsse. Das Risiko von Magen-Darm-Nebenwirkungen hängt stark vom Vorliegen von Risikofaktoren ab:

  • Magen-Darm-Schäden in der Vorgeschichte,
  • Alter,
  • Behandlung mit gerinnungshemmenden Mitteln („Blutverdünnern“),
  • Behandlung mit Corticosteroiden,
  • gleichzeitige Behandlung mit anderen NSAR einschließlich niedrig-dosiertem Aspirin (Acetylsalicylsäure, ASS),
  • hohe NSAR-Dosis,
  • chronisch schwächende Krankheiten (insbesondere Herz-Kreislauf-Erkrankungen) und
  • eine Infektion mit dem Bakterium Helicobacter pylori.

Nach heutigem Wissen erhöhen sowohl COX-2-selektive NSAR (Coxibe) als auch nichtselektive NSAR (möglicherweise mit Ausnahme von Naproxen) in etwa gleichem Ausmaß das Herz-Kreislauf-Risiko.8) Auch das Herz-Kreislauf-Risiko hängt von wohlbekannten Risikofaktoren ab wie

  • Alter,
  • Rauchen,
  • Diabetes (Zuckerkrankheit) und
  • Herz-Kreislauf-Ereignisse in der Vorgeschichte

Die amerikanische Gesellschaft für Magen-Darm-Heilkunde (American College of Gastroenterology) empfiehlt bei der Verordnung von NSAR eine sorgfältige Abschätzung der Magen-Darm- und der Herz-Kreislauf-Risiken. Patienten mit nur geringem Magen-Darm-Risiko (keine Risikofaktoren) und nur geringem Herz-Kreislauf-Risiko (keine Behandlung mit niedrigdosiertem Aspirin) können gefahrlos mit nichtselektiven NSAR behandelt werden. Bei mittlerem Magen-Darm-Risiko (Alter über 65 Jahre oder hochdosierte NSAR-Therapie oder komplikationslose Magengeschwüre in der Vorgeschichte oder gleichzeitige Behandlung mit Aspirin, Corticosteroiden oder Blutverdünnern) wird ein COX-2-selektives NSAR oder die Kombination eines nichtselektiven NSAR mit einem Magenschutzmittel (Misoprostol oder Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol oder Pantoprazol) empfohlen. Bei Patienten mit hohem Magen-Darm-Risi-ko (Magengeschwür mit Komplikation in der – insbesondere jüngeren – Vorgeschichte oder mehr als 2 Risikofaktoren) sollte eine andere Therapiemöglichkeit in Betracht gezogen werden, und wo dies nicht möglich ist, sollte ein COX-2-selektives NSAR mit einem Magenschutzmittel kombiniert werden. Für Patienten mit hohem Herz-Kreislauf-Risiko (Notwendigkeit niedrigdosierter Aspirin-Einnahme) und geringem oder mittlerem Magen-Darm-Risiko wird eine Kombination aus Naproxen und einem Magenschutzmittel empfohlen. Wenn sowohl das Magen-Darm- als auch das Herz-Kreislauf-Risiko hoch sind, sollten NSAR ganz vermieden werden und es sollte eine andere Therapiemöglichkeit gesucht werden.9)
Es wird zunehmend deutlich, dass NSAR, wenn regelmäßig mindestens die Hälfte der zulässigen Dosis genommen wird, nicht nur die momentanen Beschwerden mildern, sondern auch den langfristigen Krankheitsverlauf des Morbus Bechterew beeinflussen, indem sie das Fortschreiten der Wirbelsäulenversteifung verlangsamen.10)
Diese Verlangsamung der knöchernen Wirbelsäulenversteifung wird fast ausschließlich bei Patienten mit Risikofaktoren für eine Wirbelsäulenversteifung beobachtet (bereits vorhandene Syndesmophyten und erhöhtes C-reaktives Protein oder erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit). Die regelmäßige NSAR-Einnahme lohnt sich besonders bei Patienten mit diesen Risikofaktoren.

1) MBJ Nr. 106 S. 5–8, Nr. 117 S. 4–6 und S. 39–40, Nr. 123 S. 5, Nr. 129 S. 36–37, Nr. 132 S. 5–6
2) MBJ Nr. 103 S. 19–21, Nr. 117 S. 40–41, Nr. 128 S. 12–16
3) MBJ Nr. 108 S. 29–31, Nr. 113 S. 8, Nr. 120 S. 15–16
4) MBJ Nr. 109 S. 20–21, Nr. 117 S. 11–12, Nr. 128 S. 18–20
5) MBJ Nr. 113 S. 36–37, Nr. 121 S. 4, Nr. 123 S. 8–9
6) MBJ Nr. 94 S. 11–14, Nr. 104 S. 11–15, Nr. 114 S. 13–17, Nr. 120 S. 11–13, Nr. 121 S. 4
7) MBJ Nr. 104 S. 11–15, Nr. 111 S. 14–17, Nr. 114 S. 13–17, Nr. 121 S. 13–14
8) MBJ Nr. 111 S. 15–17, Nr. 114 S. 13–17, Nr. 121 S. 13–14, Nr. 132 S. 9
9) Eine Möglichkeit, den NSAR-Bedarf zu senken oder ganz zu vermeiden, besteht in der Radontherapie. Durch sie gelingt es
    vielen Patienten, auf Medikamente teilweise oder ganz zu verzichten und damit die mit der Morbus-Bechterew-Therapie
    verbundenen Risiken zu reduzieren. Anmerkung der Redaktion:
10) MBJ Nr. 104 S. 17–20, Nr. 130 S. 6–8 und S. 19. Dr. Poddubnyy erhielt für seine Arbeit zu diesem Thema
      den DVMB-Forschungspreis des Jahres 2012.

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