Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 138 (September 2014)

30 Empfehlungen für die Behandlung einer Spondyloarthritis

Für die Französische Gesellschaft für Rheumatologie zusammengestellt von Prof. Dr. Daniel Wendling, Dr. Cédric Lukas,
Dr. Julien Paccou, Dr. Pascal Claudepierre, Laurence Carton, Dr. Bernard Combe, Dr. Philippe Goupille, Dr. Francis Guillemin,
Dr. Christophe Hudry, Dr. Corinne Miceli-Richard und Prof. Dr. Maxime Dougados

Auf dem Gebiet der Spondyloarthritiden (entzündlichen Wirbelsäulenkrankheiten) hat sich in den vergangenen Jahren viel geändert durch die Einführung der Magnetresonanztomographie (MRT) und der Anti-TNF-alpha-Therapie. Eine Gruppe von Spondyloarthritis-Experten hat deshalb auf der Basis vorhandener Empfehlungen1  und neuer Forschungsergebnisse in Zusammenarbeit mit einem Mitglied der Französischen Spondyloarthritis-Patientenvereinigung im Auftrag der Französischen Gesellschaft für Rheumatologie die hier beschriebenen 30 Empfehlungen zur Spondyloarthritis-Therapie herausgegeben.
Die Erarbeitung weiterer Empfehlungen, die sich speziell an Patienten richten, ist geplant.
Die Empfehlungen betreffen alle Patienten mit einer Spondyloarthritis, also einer Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) oder einer Psoriasis-Spondyloarthritis2, einer reaktiven Arthritis3, einer Spondyloarthritis mit einer entzündlichen Darmerkrankung4  oder einer undifferenzierten Spondyloarthritis5  – d.h. nach der neuen Ausdrucksweise sowohl Patienten mit einer axialen Spondyloarthritis6 als auch solche mit einer peripheren Spondyloarthritis7.
Die Empfehlungen betreffen jedoch nicht die Spondyloarthritis bei Kindern8, denn bei ihnen stellt sich die Krankheit oft anders dar als bei Erwachsenen, und die Therapiestudien, auf denen die Empfehlungen beruhen, wurden nur an Erwachsenen durchgeführt.

1. Allgemeine Prinzipien

Empfehlung 1:
Eine Spondyloarthritis ist eine potentiell schwere und zur Behinderung führende chronische Krankheit mit unterschiedlichen Beschwerden. Die Behandlung sollte durch einen Rheumatologen koordiniert werden, normalerweise in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt.
Die meisten Beschwerden (Rückenschmerzen, Entzündung von Gelenken außerhalb der Wirbelsäule, Begleiterkrankungen) führen zu vorübergehender oder dauernder Behinderung und Beeinträchtigung (Ermüdbarkeit oder gar Depression) und erfordern eine Zusammenarbeit von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen.

Empfehlung 2:
Ziele der Therapie sind eine Verbesserung der Lebensqualität, Minderung der Beschwerden und Entzündungsprozesse, Vermeidung von knöchernen Versteifungen, insbesondere auch in peripheren Gelenken, und Erhaltung oder Wiederherstellung der körperlichen Selbstständigkeit und gesellschaftlichen Teilhabe.
Die Behandler sollen all diese Aspekte der Krankheit im Auge behalten.

Empfehlung 3:
Die Behandlung beruht auf medizinischen Entscheidungen, die gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden
(„shared decision making“)9.

Empfehlung 4:
Die optimale Behandlung besteht in einer Kombination pharmakologischer und nicht-pharmakologischer Therapie-Methoden.

Empfehlung 5:
Die Diagnose sollte so früh wie möglich gestellt und die Behandlung so früh wie möglich begonnen werden.
Obwohl nicht erwiesen ist, dass eine frühe Behandlung den langfristigen Krankheitsverlauf günstig beeinflusst, verbessert sie auf jeden Fall die Situation des Patienten. Eine optimale – auch nicht-pharmakologische – Behandlung ist erst nach einer definitiven Diagnose möglich.

Behandlungs-Strategie

Empfehlung 6:
Das Ziel der Behandlung ist die Remission (Beschwerdefreiheit) oder wenigstens eine niedrige Krankheitsaktivität, gemessen an Hand der verschiedenen Krankheitszeichen. Dazu kann eine häufige Überprüfung und Anpassung der Behandlung durch den behandelnden Rheumatologen nötig sein.
Die vielseitigen dem Arzt und Patienten dazu verfügbaren Mittel sind in den meisten Fällen von Nutzen. Deshalb sollten anspruchsvolle Ziele gesetzt werden, in Übereinstimmung mit den europäischen “Treatto-target”-Empfehlungen.10
Da es keine allgemeingültige Definition der Remission gibt, kann die von der Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) festgelegte „partielle Remission“11 oder ein ASDAS12 von weniger als 1,3 als Maß für eine inaktive Krankheit dienen.
Es gibt keinen Hinweis auf den Nutzen von Röntgen oder Magnetresonanztomographie für die laufende Kontrolle.
Eine häufige Kontrolle der Krankheitsaktivität ist vor allem im Anschluss an die Diagnose nötig, um den vollen Umfang der Beschwerden, ihren Verlauf unter der Behandlung und die Notwendigkeit einer Behandlungsanpassung zu erfassen.

Empfehlung 7:
Rauchen führt zu einer erhöhten Krankheitsaktivität und Schwere der Krankheit. Eine Beendigung des Rauchens kommt nicht nur der allgemeinen Gesundheit zu Gute, sondern auch einem günstigeren Verlauf der Spondyloarthritis.
Die Nebenwirkungen des Rauchens (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Lungen-Erkrankungen und Krebs-Erkrankungen) sind eindeutig erwiesen. Auch in Bezug auf die Spondyloarthritis ist der schädliche Einfluss auf den Krankheitsverlauf erwiesen: Raucher versteifen im Mittel schneller als Nichtraucher.13

Empfehlung 8:
Der Rheumatologe sollte den Verlauf der Krankheitsaktivität, die Wirksamkeit der entzündungshemmenden Medikamente und die Beeinträchtigung des Patienten einschließlich einer möglichen Hüftgelenkbeteiligung und Begleiterkrankungen außerhalb der Gelenke ermitteln. Wichtige Hinweise geben nach Meinung der Expertengruppe eine mangelnde Wirksamkeit entzündungshemmender Medikamente, ein hoher BASFI als Zeichen für Behinderungen bei Alltagsverrichtungen, Schwierigkeiten im Beruf und bei gesellschaftlichen Aktivitäten und schwere Begleiterkrankungen außerhalb der Wirbelsäule (periphere Gelenke, Augen, Herz, Lunge).
Auch die von AMOR 1994 aufgeführten Vorhersagefaktoren für einen schweren Krankheitsverlauf (Tabelle 1) können als Hinweise dienen.

Empfehlung 9:
Die Häufigkeit der Nachuntersuchungen sollte individuell gewählt werden je nach dem Krankheitsverlauf und der Therapie. Dabei sollten auch die Fragebögen zur Krankheitsaktivität (BASDAI)  und zur Behinderung (BASFI)14 eingesetzt werden.
Der Zugang zum Rheumatologen und zu weiteren Spezialisten sollte erleichtert werden, falls zwischenzeitlich ein Entzündungsschub, Beschwerden außerhalb der Wirbelsäule oder eine Infektionskrankheit auftreten.
Die Krankheitsaktivität kann mit der Zeit schwanken, so dass die Vorhersage des Krankheitsverlaufs schwierig ist und auch die optimale Untersuchungshäufigkeit nicht festgelegt werden kann. Je nach dem Verlauf der Krankheit ist eine Routine-Untersuchung z.B. einmal jährlich auf jeden Fall gerechtfertigt, um den Krankheitsverlauf zu verfolgen und neue Beschwerden zu erkennen.
Bei Patienten, bei denen die Beschwerden außerhalb der Wirbelsäule im Vordergrund stehen, muss auf geschwollene Gelenke und empfindliche Sehnenansätze geachtet werden. Bei Begleitbeschwerden außerhalb der Wirbelsäule und der Gelenke braucht der Patient Zugang zu demjenigen Spezialisten, der je nach den Beschwerden und dem damit verbundenen Risiko am besten helfen kann.

 

Tabelle 1:  Von AMOR 1994 aufgeführte Vorhersagefaktoren für einen schweren Krankheitsverlauf einer Spondyloarthritis
  • Hüftgelenk-Entzündung
  • Blutsenkung über 30 mm in der 1. Stunde
  • ungenügendes Ansprechen auf NSAR
  • eingeschränkte Lendenwirbelsäulen-Beweglichkeit
  • Wurstfinger oder -zehen (Daktylitis)
  • Entzündung von Gelenken außerhalb der Wirbelsäule
  • Krankheitsbeginn vor dem 16. Lebensjahr

Abwesenheit all dieser Kriterien ist ein Vorhersagefaktor für einen günstigen Krankheitsverlauf

 

1) MBJ Nr. 113 S. 36–37, Nr. 121 S. 4, Nr. 123 S. 8–9, Nr. 130 S. 10
2) MBJ Nr. 103 S. 19–21, Nr. 117 S. 40–41, Nr. 128 S. 12–16, Nr. 135 S. 4–7
3) MBJ Nr. 109 S. 20–21, Nr. 117 S. 11–12, Nr. 128 S. 18–20
4) MBJ Nr. 108 S. 29–31, Nr. 113 S. 8, Nr. 120 S. 15–16
5) MBJ Nr. 99 S. 13–17, Nr. 109 S. 9–13, Nr. 117 S. 4, Nr. 118 S. 48
6) MBJ Nr. 106 S. 5–8, Nr. 117 S. 4–6 und S. 39–40, Nr. 129 S. 36–37, Nr. 132 S. 5–6
7) MBJ Nr. 123 S. 6, Nr. 132 S. 5–6
8) Bechterew-Brief Nr. 80 S. 13–18, Nr. 89 S. 3–7, Nr. 90 S. 79
9) MBJ Nr. 119 S. 3, 14 und 24–25, Nr. 134 S. 10–11
10) MBJ Nr. 137 S 4–7
11) MBJ Nr. 113 S. 5
12) MBJ Nr. 119 S. 10, Nr. 124 S. 17–18, DVMB-Schriftenreihe Heft 13
13) MBJ Nr. 119 S. 6–7, Nr. 122 S. 22, 25, 27, Nr. 123 S. 18, Nr. 126 S. 15 und 18,
               Nr. 129 S. 17–18, Nr. 130 S. 8 und S. 20, Nr. 133 S. 9
14) MBJ Nr. 121 S. 9–12, DVMB-Schriftenreihe Heft 13

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