Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 138 (September 2014)

Diagnostik und möglicher Verlauf einer axialen Spondyloarthritis

in den Rheumatologiezeitschriften des Jahres 2013

von Prof. Dr. med. Andreas Krause, Immanuel Krankenhaus Berlin

Beim 9. Rheumatologie-Update-Seminar am 7. und 8. März 2014 in Wiesbaden gab Prof. Dr. Andreas KRAUSE einen Überblick über die in letzter Zeit erschienenen Veröffentlichungen zur Diagnose und Therapie1 der axialen Spondyloarthritis (Spondyloarthritis, bei der die Wirbelsäulenbeschwerden im Vordergrund stehen: Morbus Bechterew und nichtröntgenologische axiale Spondyloarthritis).2 Wir bringen hier einen weiteren patientenverständlichen Auszug aus seiner umfangreichen Dokumentation.
Die Redaktion

Überweisungsstrategien bei Verdacht auf eine Spondyloarthritis

Für die Frühdiagnose von entscheidender Bedeutung sind Kriterien für die gezielte Überweisung von Patienten mit möglicher Spondyloarthritis zum Rheumatologen.3
A. BRAUN u.a. untersuchten, inwieweit die Bestimmung des HLA-B27 die üblichen Fragen nach entzündlichem Rückenschmerz4  und weiteren Anzeichen für eine Spondyloarthritis ergänzen bzw. ersetzen kann. Das Ergebnis zeigte, dass HLA-B27 allein ein stärkerer Hinweis für eine mögliche0 Spondyloarthritis ist als alle Kombinationen anderer Befunde. Eine Kombination mit ärztlichen Befunden erhöhte die diagnostische Ausbeute nicht. Noch am wertvollsten erwiesen sich die Fragen nach beidseitigen Gesäßschmerzen, Besserung der Schmerzen bei Bewegung und die Frage nach einer Psoriasis (Schuppenflechte der Haut). Wenn junge Patienten mit chronischem Rückenschmerz mindestens zwei dieser Fragen bejahen oder HLA-B27-positiv sind, sollten sie zur weiteren Diagnostik zum Rheumatologen überwiesen werden (Rheumatology Band 52 (2013) Seite 1418–1424).
Unter 364 holländischen Patienten im Alter von 20 bis 45 Jahren mit chronischen Rückenschmerzen erfüllte ein erstaunlich hoher Anteil von 24% die ASAS-Kriterien für eine Spondyloarthritis. Entzündlicher Rückenschmerz4, gutes Ansprechen auf nichtsteroidale Antirheumatika, eine Spondyloarthritis in der nahen Verwandtschaft und eine längere Dauer des Rückenschmerzes (insbesondere länger als 5 Jahre) waren die wichtigsten Hinweise auf eine Spondyloarthritis. Die Verfasser empfehlen die Erhebung dieser Angaben durch Allgemeinärzte und bei positiven Antworten die gezielte Überweisung zum Rheumatologen (van Hoeven u.a.: Arthritis Care & Research Band 66 (2014) Seite 446–453).
Die Hong Kong Society of Rheumatology empfiehlt, Patienten mit seit 3 Monaten bestehendem Rückenschmerz, der vor dem 45. Lebensjahr begann, zur weiteren Diagnostik an einen Rheumatologen zu überweisen, wenn entweder der Rückenschmerz entzündlich ist4 oder der HLA-B27-Test positiv ausfiel oder im Röntgen- oder Magnetresonanzbild eine Sakroillitis (Entzündung der Kreuzdarmbeingelenke) nachgewiesen wurde (Mok u.a.: International Journal of Rheumatic Diseases Band 16 (2013) Seite 500–508).

Kommentar: Es gibt verschiedene Möglichkeiten, bei Rückenschmerzpatienten eine mögliche Spondyloarthritis zu identifizieren. Voraussetzung für alle publizierten Kriterien ist der seit mindestens drei Monaten anhaltende Rückenschmerz, der vor dem 45. Lebensjahr begann. Eine Spondyloarthritis ist so wahrscheinlich (>35%), dass eine Überweisung zum Rheumatologen gerechtfertigt ist, wenn zusätzlich zwei der folgenden Kriterien vorliegen: entzündlicher Rückenschmerz4, Ansprechen auf NSAR, Spondyloarthritis-Anzeichen außerhalb der Wirbelsäule und Gelenke (Psoriasis) oder eine Spondyloarthritis in der nahen Verwandtschaft. Alternativ sollte der Nachweis des HLA-B27 oder eine im Röntgen- oder Magnetresonanzbild nachgewiesene Entzündung der Kreuzdarmbeingelenke die Überweisung an einen Rheumatologen auslösen.

Neue Methode zur Spondyloarthritis-Diagnose

2013 wurde erstmals über einen Antikörper gegen das Zelloberflächenmolekül CD74 berichtet, der fast nur bei Patienten mit einer axialen Spondyloarthritis gefunden wird und deshalb in Zukunft ein wertvolleres Mittel zur Frühdiagnose darstellen könnte als das HLA-B27.
DVMB-Forschungspreisträger BARALIAKOS u.a. untersuchten nun die Häufigkeit, Sensitivität und Spezifität6  dieses Antikörpers im Serum von 94 Patienten mit axialer Spondyloarthritis (davon 89 mit Morbus Bechterew) und 51 Patienten mit anderen rheumatischen Erkrankungen. Der Antikörper war bei 85% der Patienten mit axialer Spondyloarthritis nachweisbar, aber nur bei 8% der Vergleichspersonen. Zudem zeigten die Spondyloarthritis-Patienten signifikant höhere Antikörperspiegel. Im Vergleich dazu waren nur 78% der Patienten HLA-B27-positiv. Die Sensitivität des neuen Antikörpernachweises für die Diagnose einer Spondyloarthritis betrug also 85%, die Spezifität 92% (Annals of the Rheumatic Diseases Band 73 (2014) Seite 1079–1082).

Kommentar: Die neue Arbeit bestätigt die starke Verknüpfung dieses Antikörpers mit der axialen Spondyloarthritis. Allerdings wurden fast ausschließlich Morbus-Bechterew-Patienten untersucht. Der neue Antikörper erwies sich als diagnostisch wertvoller zur Bestätigung einer axialen Spondyloarthritis als der Nachweis des HLA-B27. Der diagnostische Wert bei der nichtröntgenologischen axialen Spondyloarthritis und bei peripheren Verlaufsformen bleibt jedoch abzuwarten.

Kreuzdarmbeingelenke im Magnetresonanzbild
Becken-Magnetresonanzbild eines 33-jährigen Patienten mit langjährig bekanntem Morbus Bechterew mit kompletter Ankylose beider Kreuzdarmbeingelenke. “Phantomgelenke” (Pfeile) deuten die ehemaligen Kreuzdarmbeingelenke an. Nach K.-G. Hermann und M. B
Becken-Magnetresonanzbild eines 33-jährigen Patienten mit langjährig bekanntem Morbus Bechterew mit kompletter Ankylose beider Kreuzdarmbeingelenke. “Phantomgelenke” (Pfeile) deuten die ehemaligen Kreuzdarmbeingelenke an. Nach K.-G. Hermann und M. Bollow 2014.

HERMANN und BOLLOW haben eine hervorragende Übersichtsarbeit zur Magnetresonanz-Tomographie (MRT) der Kreuzdarmbeingelenke bei einer Spondyloarthritis veröffentlicht. Sie zeigen und erklären ausführlich die Befunde in verschiedenen Stadien der Sakroiliitis (Kreuzdarmbeingelenk-Entzündung) und die zugrundeliegenden Veränderungen. Die Arbeit trägt sehr zum Verständnis der krankheitsbedingten Veränderungen der Kreuzdarmbeingelenke bei einer Spondyloarthritis bei und erleichtert die Interpretation von Magnetresonanzbildern. (RöFo: Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgenstrahlen Band 186 (2014) Seite 230–237).

Die uns schon länger beschäftigende Frage, ob zur frühen Erkennung entzündlicher Veränderungen der Kreuzdarmbeingelenke ein Magnetresonanztomogramm mit STIR-Sequenz7 ausreicht oder evtl. doch ein Gadoliniumhaltiges Kontrastmittel benötigt wird, untersuchten DE HOOGE u.a. an 127 Patienten. Sie fanden, dass durch das Kontrastmittel kein zusätzliches Knochenmarködem nachgewiesen werden konnte und dass das Kontrastmittel die diagnostische Nachweisempfindlichkeit für entzündliche Kreuzdarmbeingelenk-Veränderungen nicht erhöht (Rheumatology Band 52 (2013) Seite 1220–1224).8

Kommentar: Bei der Magnetresonanztomographie der Kreuzdarmbeingelenke hat das Kontrastmittel keinen zusätzlichen Nutzen in der Frühdiagnostik der Spondyloarthritis.

Vergleich von Magnetresonanz-, Röntgen- und Ultraschallbefunden

WIELL u.a. verglichen die Ultraschall- und Magnetresonanz-Befunde mit den im Sprechzimmer erhobenen Befunden von 27 Patienten mit Schmerzen im Bereich mindestens einer Achillessehne (12 mit, 15 ohne Spondyloarthritis) und 10 Gesunden. Es zeigte sich eine hohe Übereinstimmung zwischen Ultraschall- und Magnetresonanz-Befunden. Es fanden sich aber keine für eine Spondyloarthritis spezifischen Befunde. Die Verfasser schließen daraus, dass zur Beurteilung einer schmerzhaften Achillessehne bzw. eines schmerzhaften Sehnenansatzes die Ultraschall-Untersuchung eingesetzt werden sollte. Eine Magnetresonanztomographie ist selten erforderlich. Eine verlässliche Unterscheidung zwischen Spondyloarthritis und anderen Ursachen der Schmerzen gelingt durch keine der bildgebenden Verfahren (Clinical Rheumatology Band 32. (2013) Seite 301–308).
DVMB-Forschungspreisträger PODDUBNYY u.a. untersuchten die Wertigkeit konventioneller Röntgenaufnahmen der Kreuzdarmbeingelenke im Vergleich zur Magnetresonanztomographie. Es zeigte sich eine geringe Übereinstimmung im Nachweis von Erosionen und eine mäßige Übereinstimmung für Gelenkspaltveränderungen. Eine Ankylose (knöcherne Versteifung) wurde mit beiden Verfahren gleich gut erkannt (Journal of Rheumatology Band 40 (2013) Seite 1557–1565).

Kommentar: Bei der Untersuchung einer schmerzhaften Achillessehne sollte zum Nachweis entzündlicher Veränderungen eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden. Spondyloarthritisspezifische Befunde entstehen dabei allerdings nicht. Im Magnetresonanzbild können auch bleibende Veränderungen der Kreuzdarmbeingelenke nachgewiesen werden. Allerdings lassen sich nicht alle Röntgenbefunde im Magnetresonanzbild nachvollziehen.

Wirbelsäulenbefall ohne Entzündung in den Kreuzdarmbeingelenken

VAN DER HEIJDE u.a. untersuchten, wie oft bei Patienten mit und ohne Sakroiliitis  im Magnetresonanzbild entzündliche Wirbelsäulenveränderungen nachweisbar sind. Dazu wurden Magnetresonanzbilder von 111 Patienten ausgewertet. Zur Bewertung des Entzündungs-Ausmaßes wurde das SPARCC (Spondyloarthritis Research Consortium of Canada)9   Scoring-System verwendet. Ein SPARCC-Score von mehr als 2 galt als Hinweis auf eine Entzündung der Kreuzdarmbeingelenke bzw. der Wirbelsäule. Es zeigte sich, dass 49% der Patienten mit einem Kreuzdarmbeingelenk-Score von weniger als 2 auf der 72-Punkte-Skala (also definitionsgemäß ohne Sakroiliitis) einen Wirbelsäulen-Score von mehr als 2 aufwiesen, also Hinweise auf eine entzündliche Beteiligung der Wirbelsäule haben. Bei Patienten mit Sakroiliitis (Kreuzdarmbeingelenk-Score über 2) lag der Anteil bei 58%. Es fand sich ein Zusammenhang zwischen Wirbelsäulen-Befall und Krankheitsdauer sowie zwischen Kreuzdarmbeingelenk-Score und Krankheitsaktivität (BASDAI) (Arthritis & Rheumatology Band 66 (2014) Seite 667–673).

Kommentar: Etwa die Hälfte der Spondyloarthritis-Patienten ohne entzündliche Veränderungen der Kreuzdarmbeingelenke zeigt im Magnetresonanzbild Entzündungszeichen an der Wirbelsäule.

1) MBJ Nr. 137 S. 12–14
2) MBJ Nr. 100 S. 7, Nr. 106 S. 5–8, Nr. 117 S. 4–6 und S. 39–40, Nr. 123 S. 5, Nr. 129 S. 36–37, Nr. 132 S. 5–6
3) siehe auch MBJ Nr. 133 S. 34 und Nr. 134 S. 5  und Nr. 137 S. 21
4) MBJ Nr. 96 S. 20, Nr. 106 S. 8, Nr. 110 S. 11, Nr. 122 S. 13 und DVMB-Schriftenreihe Heft 13
5) siehe Bericht über den Rheumatologenkongress 2013, MBJ Nr. 135 S. 19
6) MBJ Nr. 100 S. 4–9, Nr. 106 S. 5–8, DVMB-Schriftenreihe Heft 13
7) MBJ Nr. 109 S. 17
8) Inzwischen erschien in Clinical and Experimental Rheumatology Band 32 (2014) Seite 225–230 ein weiteres Studienergebnis,        nach dem das Gadolinium-Kontrastmittel für die Diagnose einer Kreuzdarmbeingelenk-Entzündung keinen Vorteil bringt,  
     Anmerkung der Redaktion.
9) siehe Heft 13 der DVMB-Schriftenreihe

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