Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 139 (Dezember 2014)

Rheumatologie am Rheinufer

Bericht vom Rheumatologenkongress 2014 in Düsseldorf

Von Prof. Dr. Ernst Feldtkeller und Dr. Gudrun Lind-Albrecht, Redaktion Morbus-Bechterew-Journal

Direkt am Rheinufer zwischen Düsseldorf und Duisburg liegt Düsseldorfs Kongresszentrum, in dem der Rheumatologenkongress 2014 stattfand. Beim Blick aus dem Fenster (Bild oben) konnte man die Lastschiffe auf dem Rhein vorbeiziehen sehen. Die DVMB hatte selbstverständlich wieder ihren Stand im „Rheuma-Haus“, wie in den vergangenen Jahren betreut von den Vorstandsmitgliedern Peter KONCET und Karl STUTZKI und DVMB-Geschäftsführer Ludwig HAMMEL.

Bild 1: MBJ-Redaktionsmitglied Dr. med. Gudrun LIND-ALBRECHT (rechts) am DVMB-Stand, der auch dieses Jahr wieder von den DVMB-Vorstandsmitgliedern Karl STUTZKI (links) und Peter KONCET (Mitte) betreut wurde.
Bild 1: MBJ-Redaktionsmitglied Dr. med. Gudrun LIND-ALBRECHT (rechts) am DVMB-Stand, der auch dieses Jahr wieder von den DVMB-Vorstandsmitgliedern Karl STUTZKI (links) und Peter KONCET (Mitte) betreut wurde.
Bild 2: Dr. med. Uwe SCHWOKOWSKI aus Ratzeburg, Ärztlicher Berater der DVMB (rechts), am DVMB-Stand im „Rheuma-Haus“ des Rheumatologen-Kongresses in Düsseldorf
Bild 2: Dr. med. Uwe SCHWOKOWSKI aus Ratzeburg, Ärztlicher Berater der DVMB (rechts), am DVMB-Stand im „Rheuma-Haus“ des Rheumatologen-Kongresses in Düsseldorf

Bei der Eröffnungsveranstaltung am 17. September kündigte Professor Matthias SCHNEIDER von der Universität Düsseldorf, der derzeitige Präsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, die Themen „Bewegung“ und „Ideen und Visionen“ als Schwerpunkt-Themen des Kongresses an. Diesen Themenbereichen waren denn auch eigene Sitzungen gewidmet.
Neben den Vortragssälen gab es wieder einen Saal mit vielen wissenschaftlichen Posters, von denen sich eine ganze Reihe auch mit dem Morbus Bechterew befasste. Im Folgenden wird über einige Vorträge und Poster berichtet, die für uns Patienten von besonderem Interesse sind.

Verlaufs-Beurteilung

DVMB-Forschungspreisträgerin Dr. Uta KILTZ aus Herne berichtete über die Fertigstellung der deutschen Version des ASAS-Gesundheitsindex. Dieser Maßstab für den Gesundheitszustand von Morbus-Bechterew-Patienten enthält 17 Fragen (z.B. „Es fällt mir schwer, schnell zu laufen“), auf die der Patient nur mit ja oder nein antworten darf. Der Gesundheitsindex kann Werte von 0 (bester Zustand) bis 17 (schlechtester Zustand) annehmen. Wir werden über den Gesundheitsindex berichten, sobald die deutsche Version in einer wissenschaftlichen Zeitschrift veröffentlicht ist.
DVMB-Forschungspreisträger Dr. Xenofon BARALIAKOS u.a. machten mit Hilfe der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) mit Injektion einer geringen Menge eines Fluorids mit dem radioaktiven Isotop 18F Bereiche mit erhöhtem Knochenstoffwechsel in den Kreuzdarmbeingelenken und der Wirbelsäule sichtbar. Durch Vergleich mit Magnetresonanzbildern (Bild 3) stellten sie fest, dass im Magnetresonanzbild sichtbare Entzündungszeichen mit erhöhtem Knochenstoffwechsel verknüpft und somit ein Vorhersagefaktor für ein Fortschreiten der knöchernen Versteifung sind.
DVMB-Forschungspreisträger Dr. Denis PODDUBNYY u.a. stellten fest, dass nicht nur ein hoher Entzündungslaborwert CRP, sondern auch eine hohe Krankheitsaktivität (ASDAS)1  in den ersten Krankheitsjahren ein Vorhersagefaktor für ein rasches Fortschreiten der knöchernen Versteifung ist.
Dörte HUSCHER vom Deutschen Rheuma-Forschungszentrum in Berlin berichtete, dass der mittlere Gesundheitszustand von Morbus-Bechterew-Patienten heute von Ärzten günstiger eingeschätzt wird als vor 12 Jahren, während sich an der Einschätzung durch die Patienten trotz verbesserter Behandlungsmöglichkeiten weniger geändert hat. Unterschiede in der Einschätzung gibt es vor allem bei älteren Patienten, bei Frauen und bei geringerem Bildungsgrad. Eine mögliche Erklärung sind veränderte Patientenerwartungen.

Bild 3: Darstellung eines Wirbelsäulenabschnitts durch 18F-Fluorid-PET (links), Magnetresonanztomographie (Mitte) und Röntgen-Computertomographie (rechts), nach Baraliokos u.a..
Bild 3: Darstellung eines Wirbelsäulenabschnitts durch 18F-Fluorid-PET (links), Magnetresonanztomographie (Mitte) und Röntgen-Computertomographie (rechts), nach Baraliokos u.a..
Bild 4: Die DVMB-Forschungspreisträger Dr. Xenofon BARALIAKOS aus Herne (links) und Dr. Heiner APPEL aus Hamm (rechts) mit Dr. Ute SYRBE (Berlin) im Poster-Saal des Rheumatologen-Kongresses.
Bild 4: Die DVMB-Forschungspreisträger Dr. Xenofon BARALIAKOS aus Herne (links) und Dr. Heiner APPEL aus Hamm (rechts) mit Dr. Ute SYRBE (Berlin) im Poster-Saal des Rheumatologen-Kongresses.
Bewegung

Unter dem von schwarzem Humor geprägten Motto „Sitzen ist das neue Rauchen“ gab es drei interessante Vorträge zum Stellenwert der Bewegung und des Sports.
Nach einem philosophischem Abriss von Prof. Dr. Alfons LABISCH aus Düsseldorf über die Bedeutung des Gehens, Bewegens im Raum für die geistige Entwicklung und den Erhalt der geistigen Fähigkeiten wurde im Vortrag von Prof. Dr. Johannes SIEGRIST aus Düsseldorf die ausreichende Bewegung als eine der sechs Bedingungen für gesundes Altern dargestellt (neben gesunder Ernährung, geistigem Training, Einstellungen/Gefühlen, sozialer Integration/Rückhalt, sozialem Engagement/Produktivität). In einer großen Metaanalyse wurde anhand der Langzeitdaten von mehr als 1000 Personen errechnet, dass körperliche Aktivität von mindestens 3 Stunden pro Woche die Rate an chronischen Erkrankungen um 30% senkt. Der Langzeit-Wettbewerb zwischen 16 finnischen Dörfern in der Region Nordkarelien, welche zuvor der traurige Spitzenreiter in der Welt bezüglich der Rate an Todesfällen wegen Herz-Kreislauf-Erkrankungen war, wurde angesprochen. Prof. Pekka PARKA hatte durch Aufklärungskampagnen und Zielsetzung des besten mittleren Cholesterin-Werts von 1972 bis 1997 eine Senkung der Todesfälle an Herz-Kreislauferkrankungen bei den Männern um 80% erreicht.
Kerstin MATTUKAT vom Institut für Reha-Medizin in Halle/Saale berichtete, dass gemäß einer großen Erhebung zum Thema Bewegung in 21 Ländern nur 14% der Erwachsenen mindestens 3 mal pro Woche Sport treiben und 71% inaktiv sind. Deutlich anders sieht dies aber für Spondyloarthritis-Patienten aus: Sie zitierte eine Studie von Frau Prof. Emma HAGLUND von der Universität Lund in Schweden (2012), in der ¾ der Spondyloarthritis-Patienten (70% der Frauen, 66% der Männer) ausreichend sportlich aktiv waren. Frauen bevorzugten dabei moderate und Männer (mit Ausnahme der männlichen Raucher) eher anstrengendere Sportarten.
Das nicht ausgeschöpfte Potential ärztlicher Verordnungen von Physio- und Ergotherapie hinterfragte Prof. Uwe LANGE von der Kerckhoff-Klinik in Bad Nauheim: Mögliche Gründe seien mangelnde Kenntnisse, geringe Wertschätzung der physikalischen Therapie, Arzneigläubigkeit von Ärzten und Patienten, die Kompliziertheit des Heilmittelkatalogs und die Angst der Ärzte vor Regressen. Diese sei aber für Rheumatologen unbegründet, weil Patienten mit entzündlichrheumatischen Erkrankungen außerhalb des Budgets laufen.

Sport mit Endoprothesen

Prof. Klaus STEINBACH aus Weiskirchen betonte, dass für Patienten mit einem künstlichen Hüft- oder Kniegelenk eine sportliche Betätigung nicht nur erlaubt, sondern sogar empfehlenswert ist, denn dadurch wird die Integration der Prothese und die Koordination und Muskelführung verbessert, die Bewegungssicherheit erhöht und die auf Inaktivität beruhende Osteoporose vermieden. Voraussetzung für eine sportliche Betätigung sind:

  • 6 Monate Wartezeit nach der Operation,
  • keine Implantat-Lockerungszeichen im Röntgenbild,
  • kein prothesebedingter Ruhe- oder Belastungsschmerz,
  • eine angemessene Beweglichkeit (vollständige Streckung des operierten Gelenks).

Besonders empfehlenswert sind auch in diesem Fall Schwimmen mit Kraulbeinschlag, Radfahren (evtl. mit Damenrad oder Heimtrainer), Wandern, Nordic Walking, Aquajogging, Gymnastik mit Muskel-Dehnung und  Kräftigung, Rudern, Kanu und Tanzen.
Bedingt geeignet sind Skilanglauf (Diagonalschritt), Golf (mit Anpassungen), Tennis, Tischtennis, Kegeln, Bowling, Inline-Skating (mit Protektoren), Alpines Skifahren (mit viel Vorerfahrung und Schontechnik), und Jogging (mit Einschränkung).
Nach einem Endoprothesenwechsel sind die Beachtung individueller Einschränkungen und eine gründliche Beratung notwendig, und der Sport sollte nur in Reha-Sportgruppen mit Anleitung / unter Aufsicht durchgeführt werden.

Heilstollen-Therapie senkt das Osteoporose-Risiko

Prof. Dr. Uwe LANGE aus Bad Nauheim u.a. untersuchten die Wirkung der Kombination aus Radon und Ganzkörper-Überwärmung im Gasteiner Heilstollen auf Laborwerte und fanden, dass die Heilstollen-Therapie die TNF-alpha-Konzentration im Blut senkt und sich auch günstig auf den Knochenstoffwechsel auswirkt. Mehr zu diesen Studienergebnissen finden Sie auf Seite 12–14 in diesem Heft.

Certolizumab Pegol, ein neuer TNF-Blocker
Als fünfter TNF-alpha-Blocker kam Certolizumab Pegol (Handelsname Cimzia) auf den Markt. Im Gegensatz zu Infliximab, Adalimumab und Golimumab enthält es nur einen Teil eines Antikörpers, der mit Polyethylenglykol-Ketten (Abkürzung PEG) stabilisiert („pegyliert“) ist (Bild 5).
DVMB-Forschungspreisträger Prof. Dr. Joachim SIEPER aus Berlin und viele Mitverfasser aus 7 Ländern wiesen nach, dass auch dieser TNF-alpha-Blocker beim Morbus Bechterew und bei der nicht-röntgenologischen axialen Spondyloarthritis ähnlich wirksam ist wie die anderen TNF-Blocker. Eine ASAS40-Besserung2 (Beschwerden um 40% reduziert) erreichten 49% der mit 400 mg Certolizumab alle 4 Wochen behandelten Patienten und 43% der mit 200 mg Certolizumab alle 2 Wochen behandelten Patienten. Eine partielle Remission (Beschwerden unter 20% der Skalenlänge2) erreichten 24% bzw. 23% der Patienten. Die Besserung setzte schon in der ersten Behandlungswoche ein. Nebenwirkungen wurden bei 70% bzw. 63% beobachtet, schwere Nebenwirkungen bei 5% der Patienten
DVMB-Forschungspreisträger Prof. Dr. Martin RUDWALEIT und 9 Mitverfasser stellten fest, dass Certolizumab ebenso wie andere TNF-alpha-Blocker auch die Häufigkeit von Uveitis-Schüben reduziert.

Bild 5: Strukturkomponenten der derzeit zugelassenen TNF-alpha-Blocker, nach F. FÖRGER, Universität Bern, u.a.
Bild 5: Strukturkomponenten der derzeit zugelassenen TNF-alpha-Blocker, nach F. FÖRGER, Universität Bern, u.a.
Therapie der Psoriasis-Arthritis3

Prof. Dr. Jürgen WOLLENHAUPT aus Hamburg u.a. untersuchten die Wirksamkeit von Certolizumab Pegol bei der Psoriasis-Arthritis. Sie stellten fest, dass sich die Krankheit bis zur Woche 24 der Therapie laufend bessert und dass diese Besserung auch in der Therapiewoche 96 stabil ist (Bild 6). Die Ansprechrate hing nicht davon ab, ob die Patienten vorher mit einem anderen TNF-Blocker behandelt worden waren oder nicht. Das Fortschreiten der Veränderungen im Röntgenbild war gegenüber den mit Placebo behandelten Patienten wesentlich verlangsamt.
Dr. Frank BEHRENS aus Frankfurt/M u.a. stellten fest, dass die Ansprechrate auf eine Anti-TNF-Therapie bei der Psoriasis-Arthritis nicht davon abhängt, ob gleichzeitig Methotrexat mitverordnet wird. Auch ein nachträgliches Hinzufügen oder Absetzen von Methotrexat verändert die Wirksamkeit der Behandlung mit Adalimumab nicht.  
Prof. Dr. Jürgen WOLLENHAUPT aus Hamburg u.a. untersuchten auch die Wirksamkeit von Apremilast (einem durch den Mund einzunehmendes Medikament) bei Patienten, bei denen die Psoriasis-Arthritis auf eine Behandlung mit anderen Medikamenten nicht ausreichend reagierte. Sie stellten eine signifikante und medizinisch relevante Wirksamkeit dieses Medikaments fest.  
Auch Prof. Dr. Georg SCHETT von der Universität Erlangen u.a. wiesen in ihrem Poster die Wirksamkeit von Apremilast bei der Psoriasis-Arthritis nach.  
DVMB-Forschungspreisträger Prof. Dr. Jürgen BRAUN aus Herne u.a. befassten sich speziell mit den Sicherheitsaspekten der Psoriasis-Arthritis-Therapie mit Apremilast. Die häufigsten Nebenwirkungen waren Durchfall (12%), Übelkeit (10%) und Kopfschmerzen (8%). Nur 8% der behandelten Patienten brachen die Therapie wegen der Nebenwirkungen ab.  
Sandra PHILIPP aus Berlin u.a. wiesen nach, dass bei Patienten mit einer Plaque-Psoriasis, die auch an einer Psoriasis-Arthritis leiden, die Beschwerden durch Secukimab (einen Antikörper gegen den Entzündungs-Botenstoff Interleukin-17A) gebessert werden. Die Besserung zeigte sich in der vierten Behandlungswoche und war auch nach 52 Wochen noch vorhanden.  

Bild 6: Mittlere Schmerzstärke im Verlauf einer Behandlung der Psoriasisarthritis mit Certolizumab Pegol, nach J. WOLLENHAUPT aus Hamburg u.a.
Bild 6: Mittlere Schmerzstärke im Verlauf einer Behandlung der Psoriasisarthritis mit Certolizumab Pegol, nach J. WOLLENHAUPT aus Hamburg u.a.
Medikamente bei Schwangerschaft

Dr. Monika ØSTENSEN aus Trondheim (Norwegen) wies darauf hin, dass in den Beipackzetteln und Herstellerinformationen vor einem Medikamentengebrauch  während einer Schwangerschaft und Stillzeit nicht etwa wegen schlechter Erfahrungen gewarnt wird, sondern meist wegen fehlender Erkenntnisse. Das Wissen dazu ist begrenzt, weil Schwangere nie in Medikamentenstudien eingeschlossen werden. Bei neuen Medikamenten führt erst der Gebrauch in der Anfangszeit ungeplanter Schwangerschaften zu entsprechenden Erfahrungen.
Als antientzündliche Schmerzmittel können NSAR bis zur 32. Schwangerschaftswoche eingenommen werden, allerdings sollte ab dem 2. Drittel der Schwangerschaft die Dosis so niedrig wie möglich gehalten werden. COX-2-Hemmer sollten generell vermieden werden, NSAR mit kurzer Halbwertszeit (also mit schneller Elimination aus dem Blut) sollen bevorzugt werden.
Cortison-Spritzen in Gelenke sind unbedenklich. Die Einnahme von Corticosteroiden- als Tabletten sollte – falls länger erforderlich – unterhalb der Dosis von 10 mg/Tag liegen.
Die Erfahrungen mit TNF-Blockern beruhen gegenwärtig auf 2000 Schwangerschaften. Der Gebrauch von Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Etanercept and Certolizumab im ersten Schwangerschafts-Trimester hat bisher nicht zu einem Anstieg in der Häufigkeit von Fehlgeburten oder Missbildungen geführt. Der Einsatz eines TNF-Blockers im 1. Drittel der Schwangerschaft (bis Woche 13) ist als unbedenklich anzusehen. Wenn danach eine Anti-TNF-alpha-Therapie wegen der Schwere der Erkrankung nötig ist, sollte sie aber vor der 30. Woche abgesetzt werden. Sollte es unumgänglich sein, auch danach noch TNF-Blocker zu nehmen, muss in den ersten 6 Lebensmonaten des Säuglings auf (Lebend-)Impfungen verzichtet werden. Der Grund liegt im Übergang fast aller TNF-Blocker über die Nabelschnur in den Kreislauf des Ungeborenen – nur Certolizumab ist hiervon ausgenommen.
Von den übrigen langwirksamen antirheumatischen Medikamenten (DMARDs) sind Sulfasalazin, Antimalariamittel, Cyclosporin und Azathioprin ausführlich untersucht worden, ohne dass eine erhöhte Häufigkeit von Missbildungen beobachtet wurde. Allerdings muss bei Einnahme von Sulfasalazin auf verstärkte Folsäuregabe geachtet werden. Methotrexat muss vor dem Beginn einer Schwangerschaft abgesetzt werden.
Neue Studien ergaben, dass vom Vater eingenommenes Methotrexat keinen schädlichen Einfluss auf das Kind hat, und dass TNF-Blocker die Fruchtbarkeit des Mannes nicht herabsetzen.
Dr. Frauke FÖRGER vom Inselspital in Bern u.a. suchten in der globalen Arzneimittelsicherheitsdatenbank von UCB Pharma, in der alle gemeldeten unerwünschten Ereignisse unter Medikamenten dieser Firma gespeichert sind, nach Frauen, die während der Teilnahme an einer Certolizumab-Studie schwanger wurden. Die Analyse ergab, ähnlich wie frühere Berichte, keine sichtbaren negativen Folgen der Behandlung mit Certolizumab im ersten Schwangerschafts-Drittel. Dies war zu erwarten, weil Certolizumab (wie im Bild 5 zu sehen ist) als einziger TNF-alpha-Blocker keine Bindungsregion für den Fc-Receptor besitzt, der am aktiven Transport von Antikörpern über die Placenta zum Ungeborenen beteiligt ist.

Bild 7: Ankündigung eines Schwangerschaftsregisters des Deutschen Rheuma-Forschungszentrums. Die DVMB wird sich beteiligen.
Bild 7: Ankündigung eines Schwangerschaftsregisters des Deutschen Rheuma-Forschungszentrums. Die DVMB wird sich beteiligen.
Geschlechtsspezifische Unterschiede

Frau Prof. Dr. Gabriela RIEMEKASTEN von der Charité Berlin zeigte auf, dass hinsichtlich der axialen Spondyloarthritis „die männliche Dominanz bröckelt“.
Frau Prof. Dr. Petra THÜRMANN, Pharmakologin am Helios-Klinikum Wuppertal, erläuterte, dass viele Medikamente von Frauen anders verstoffwechselt werden als von Männern: Teilweise werden Medikamente schneller abgebaut und ausgeschieden (wie das Corticosteroid Methylprednisolon), teilweise erreichen sie aber auch höhere Spiegel im Blut. Es gibt geschlechtsspezifische Unterschiede im Bereich der Enzyme und Transportmechanismen in der Darmwand, in der Leber und den Nieren. Der höhere Fettanteil und der schwankende Wasseranteil bei Frauen sowie die lebenslang höhere Umsetzung endogener Hormone bedingen weitere Unterschiede. TNF-Alpha-Blocker sprechen bei Frauen insgesamt etwas weniger gut an als bei Männern. Medikamentöse Nebenwirkungen sind bei Frauen generell häufiger als bei Männern. Die genauen Details der Unterschiede seien zu wenig erforscht, da an vielen Medikamenten-Zulassungsstudien überproportional viele Männer beteiligt sind.
Prof. Dr. Wilfried MAU vom Institut für Reha-Medizin in Halle/Saale berichtete über die rückläufige Inanspruchnahme von Reha-Maßnahmen zwischen 2000 und 2014. Allerdings betreffe dies vor allem Männer. Frauen kamen im Vergleich zu Männern einerseits mit mehr Problemen der Schmerzverarbeitung und der aktiven Krankheitsbewältigung zur Reha, waren andererseits aber auch zufriedener mit dem Reha-Ergebnis und verbesserten langfristig deutlicher ihr Bewegungsverhalten.

Der mündige Patient

Frau Dr. Gabriele SEIDEL von der Medizinischen Hochschule Hannover berichtete über eine aktuelle Umfrage der Bertelsmann-Stiftung, nach der 58% aller Patienten (gemischter Diagnosen) angaben, dass sie nicht an der Entscheidung zu ihrer Therapie beteiligt wurden – also bestehe sehr viel Nachholbedarf zum Shared Decision Making4. Sie betonte die wichtige Rolle der Selbsthilfeorganisationen für die Stärkung der Patienten in diesem Sinne: Betroffene zu Beteiligten machen.

1) MBJ Nr. 124 S. 17–18, DVMB-Schriftenreihe Heft 13
2) MBJ Nr. 113 S. 5, Nr. 121 S. 11, DVMB-Schriftenreihe Heft 13
3) Siehe auch Seite 20–22 in diesem Heft.
4) MBJ Nr. 115 S. 40–41, Nr. 119 S. 14, Nr. 134 S. 10–11, Nr. 137 S. 4–7