Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 139 (Dezember 2014)

Die Therapie der Psoriasisarthritis mit Medikamenten

von DVMB-Forschungspreisträgerin Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann, Wiesbaden

Nach Ergebnissen der DVMB-Patientenbefragungen haben 19% der DVMB-Patientenmitglieder neben der Spondylitis (entzündlichen Wirbelsäulenerkrankung) auch eine Psoriasis (Schuppenflechte der Haut). Man spricht in diesem Fall von einer Psoriasisarthritis1, die wie die Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) zur Krankheitsgruppe der Spondyloarthritiden2  gehört.3
Eine umfassende Behandlung der Psoriasisarthritis (abgekürzt PsA) beinhaltet die Betrachtung und Bewertung der verschiedenen Erscheinungsformen der Erkrankung:

  • der Arthritis (Gelenkentzündung),
  • der Enthesitis (Entzündung der Ansatzstellen von Sehnen, Bändern und Gelenkkapseln),
  • der Daktylitis (Schwellung eines ganzen Fingers oder einer ganzen Zehe),
  • des axialen Befalls (Kreuzdarmbeingelenke und Wirbelsäule), und
  • des Haut- und Nagel-Befalls.
Konventionelle DMARDs

Im Gegensatz zu den rasch wirksamen nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) werden die erst langfristig wirksamen Medikamente unter der Bezeichnung DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs, d.h. krankheitsmodifizierende antirheumatische Medikamente) zusammengefasst. Dazu gehören:
Sulfasalazin. Obwohl placebokontrollierte Studien zur Therapie der PsA mit Sulfasalazin in der Vergangenheit eine gewisse positive Wirkung auf die Arthritis nachweisen konnten, ist die Wirksamkeit auf die PsA insgesamt begrenzt.
Leflunomid hat eine nachgewiesene Wirkung bei der PsA und ist in Europa zur Therapie der PsA in einer Dosis von 20 mg pro Tag zugelassen. Kürzlich wurde in einer großen europäischen Beobachtungsstudie Leflunomid nochmals als wirksame und gut verträgliche Therapieoption bei Patienten mit PsA bestätigt. Es zeigte sich dabei eine gute Wirksamkeit auf die periphere Arthritis (außerhalb der Wirbelsäule) und andere PsA-Erscheinungen wie Schmerz, Müdigkeit, Daktylitis und Hautbeteiligung.
Ciclosporin A: Damit kann eine relativ rasch eintretende Besserung des Haut-Befalls erzielt werden. Die Wirksamkeit einer Behandlung nur mit Ciclosporin A auf Wirbelsäule und Gelenke ist jedoch gering. Wegen des gleichzeitigen Risikos unerwünschter Nebenwirkungen (Blutdruckerhöhung, Niereninsuffizienz) ist der Einsatz von Ciclosporin A bei der PsA nur eingeschränkt empfehlenswert.
Methotrexat (MTX) ist das heute am häufigsten eingesetzte DMARD bei aktiver PsA. Obwohl die Wirksamkeit durch moderne Studien und Metaanalysen nur mit geringer Evidenz (Offensichtlichkeit) wissenschaftlich belegt werden konnte, hat die PsA-Therapie mit MTX dennoch in Empfehlungen Eingang gefunden. So empfiehlt die EULAR, bei Patienten mit aktiver PsA ein DMARD auszuwählen, das auch die Psoriasis zu bessern vermag, z. B. MTX.4
Zuletzt hat eine Beobachtungsstudie aus Norwegen mit großen Patientenzahlen eine positive Wirksamkeit bei PsA-Patienten gezeigt, einschließlich einer Verbesserung der Lebensqualität.
Umso wichtiger waren die Ergebnisse der lange erwarteten placebokontrollierten Studie von KINGSLEY u.a., bei der 109 PsA-Patienten mit 15 mg MTX pro Woche behandelt wurden und 112 Patienten mit Placebo. Es zeigte sich nach 6 Monaten kein signifikanter Einfluss von MTX im Vergleich zu Placebo.
Wichtige offene Fragen sind die optimale Dosierung von MTX bei PsA und die Wirksamkeit im Hinblick auf Daktylitis, Fingerendgelenksbefall und Enthesitis

1) MBJ Nr. 103 S. 19–21, Nr. 117 S. 40–41
2) MBJ Nr. 109 S. 9–13, Nr. 132 S. 4–6
3) Wenn die Kriterien für eine Spondyloarthritis erfüllt sind, kann man auch von einer „mit Psoriasis verknüpften Spondyloarthritis“ sprechen, siehe S. 25 in diesem Heft.
4) Die European League Against Rheumatism (EULAR) hat im Jahr 2012 Empfehlungen zur Behandlung der PsA mit Medikamenten veröffentlicht. Die 10 Einzelempfehlungen sind im MBJ Nr. 128 auf Seite 13 wiedergegeben, ein umfangreicher Therapie-Algorithmus im MBJ Nr. 128 auf Seite 14.

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