Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 140 (März 2015)

Mit S3 von Eminenz zu Evidenz

Bericht über die Erarbeitung der S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für
Rheumatologie für die Diagnose und Behandlung der axialen Spondyloarthritis

Von Manfred Stemmer, Mitglied des DVMB-Bundesvorstands, Berlin

Ein Gremium aus hochrangigen Wissenschaftlern, Klinikdirektoren und Vorsitzenden ärztlicher Fachgesellschaften hat unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) neue Leitlinien für die „Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen“ erarbeitet. Dazu wurde auch ein Patientenvertreter in dieses Gremium eingeladen. Der DVMB-Vorstand delegierte mich für diese Aufgabe. Dieser Bericht soll nicht den Inhalt der nach dreijähriger Arbeit verabschiedeten Leitlinie erläutern oder kommentieren, die in den Internetseiten der DGRh unter dgrh.de/9465.html
zu sehen ist und mehr als 100 Seiten umfasst, sondern deren Entstehung. Er gibt meinen subjektiven Eindruck aus der Mitarbeit in diesem Gremium und von dessen Arbeitsweise wieder, ohne Anspruch auf wissenschaftliche Exaktheit.

Was sind S3-Leitlinien?

S3-Leitlinien sind „wissenschaftlich fundierte, praxisorientierte Handlungsempfehlungen“ mit „Darstellung des fachlichen Entwicklungsstands. Sie geben Ärzten Orientierung im Sinne von Entscheidungs- und Handlungsoptionen“ (Zitate aus Wikipedia).
Sie sind also keine zwingende Vorschrift, sondern Empfehlungen auf höchstem Niveau. Sie stehen hinsichtlich ihrer methodischen Qualität über den S1- und S2-Leitlinien.
Bei den Sitzungen waren nahezu alle bekannten deutschen Morbus-Bechterew-Forscher, meist auch Preisträger unseres Forschungspreises, wie die Professoren BRAUN, RUDWALEIT und SIEPER sowie Frau Dr. KILTZ anwesend, und zusätzlich Vertreter vieler anderer Fachgesellschaften, z.B. für Chirurgie, Orthopädie, Augenheilkunde und Dermatologie. Erfreut stellte ich fest, dass auch angrenzende Gebiete, die für uns von Wichtigkeit sind, wie Physikalische Medizin, Rehabilitation und Manuelle Medizin vertreten waren sowie Sprecher der Physiotherapeutenverbände. Erstaunt war ich, dass diese geballte Kompetenz noch einer Überwachung bedurfte durch eine Vertreterin der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), die darauf achtete, dass alle Abstimmungen und Festlegungen nach den strengen Kriterien ihres Verbandes erfolgten.
Bevor das Gremium seine Arbeit aufnahm, musste jeder Teilnehmer eine „Erklärung über Interessenkonflikte“ nach dem Muster der AWMF abgeben, in der er angeben musste, ob er bezahlte Tätigkeiten beispielsweise für die Pharmaindustrie ausübt, an entsprechenden Unternehmen beteiligt ist oder von diesen finanzielle Zuwendungen für Forschungsvorhaben erhält.
Dann konnte es losgehen. Zunächst ging es darum, Schlüsselfragen zu erarbeiten. Zum Beispiel: „Was sind die wichtigsten Symptome bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, die zur Diagnose Spondyloarthritis führen können?“ oder „Welche medikamentöse Therapie sollte zu welchem Zeitpunkt bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis eingesetzt werden und wie lange?“
Die anschließende Diskussion war einerseits streng strukturiert, wofür Frau Dr. Kiltz als „Chefredakteurin“ sorgte, andererseits kollegial: jede Äußerung wurde gleich ernst genommen, auch die des Patientenvertreters. Ich fühlte mich nie als Teilnehmer zweiter Klasse oder als „Feigenblatt“.
Aus den Schlüsselfragen ergaben sich Antworten, die in Empfehlungen mündeten. Meist gab es zwischen den  Teilnehmern keine Meinungsverschiedenheiten über die Empfehlungen. Die Diskussion drehte sich oft nur darum, wie man es am treffendsten formuliert.
Es fanden mehrere Sitzungen in Düsseldorf statt, wobei ich mich einmal von Karl-Erich REUTER vertreten lassen musste, dem erfahrenen und kompetenten ehemaligen Stellvertretenden DVMB-Vorsitzenden und langjährigen Patientenvertreter im Gemeinsamen Bundesausschuss.
Zusätzlich zu den Präsenzsitzungen bzw. zwischen diesen wurde in einem Internet-Portal gearbeitet. Dieses Portal wurde als Arbeitsplattform von der Technologie- und Methodenplattform für die vernetzte medizinische Forschung e.V. (TMF) entwickelt und bereitgestellt. Nach meiner Beobachtung wurde das Portal von einigen Teilnehmern sehr häufig, von anderen kaum benutzt.
Für jede Empfehlung im Leitlinientext war es wichtig, dass es eine qualifizierte Studie gab. Die Literaturrecherche nach entsprechenden Studien war eine Hauptaufgabe für Frau Dr. Kiltz, die die Hauptlast der Gremienarbeit schulterte. Es gibt Studien ganz unterschiedlicher Qualität, je nachdem ob z.B.
a) nur wenige Patienten in einer Arztpraxis mit einem bestimmten Medikament behandelt wurden und
    die Wirkung nur kurzzeitig beobachtet und registriert  wurde, oder
b) in mehreren Kliniken eine Vielzahl von Patienten nach dem Zufallsprinzip entweder mit einem Medikament
    oder mit einem Scheinmedikament (Placebo) behandelt wurde („ randomisierte multizentrische Studie“) und die Wirkungen
    und auch Nebenwirkungen über einen längerfristigen Zeitraum beobachtet und aufgezeichnet wurden.
Das Ergebnis einer Studie führt zu einer Evidenz, das heißt einer sicheren Erkenntnis. Es ist klar, dass die Evidenz aus Fall b) aussagekräftiger und damit höher ist als aus Fall a). Aus der Qualität der Studie folgt ein Empfehlungsgrad. Als Ausnahme wurde noch zugelassen, dass zwar keine passende Studie vorliegt, aber sich alle Experten über eine bestimmte Behandlungsmethode einig sind. Das wurde „Klinischer Konsenspunkt“ (KKP) genannt.
Aus kritischen Kreisen hörte ich die abwertende Meinung, dass dabei evidenzbasiert durch eminenzbasiert ersetzt würde, also wissenschaftliche Exaktheit durch Glaube an Honoratioren. Diese Meinung kann ich nicht teilen, da evidenzbasierte, qualitativ hochrangige Studien kostenintensiv sind und nur finanzstarke Unternehmen beispielsweise aus der Pharmaindustrie solche Studien finanzieren können, während neue Methoden von kleinen Unternehmen, Erkenntnisse aus der Physiotherapie oder Alltagsweisheiten wie „Bewegung ist gut bei Morbus Bechterew“ selten wissenschaftlich untersucht und untermauert werden.1 Daher legte ich auch ein besonderes Augenmerk darauf, dass bei den Empfehlungen die nichtmedikamentösen Therapien nicht zu kurz kamen und auch Patientenschulung und Selbsthilfeorganisationen zumindest erwähnt wurden. 2
Großen Raum nehmen bei den Empfehlungen natürlich die Medikamente – insbesondere die TNF-alpha-Blocker – ein, über die in den letzten Jahren sehr viele Studien mit hohem Evidenzgrad angefertigt wurden. Der Nutzen von Medikamenten ist tatsächlich nur nach aufwendigen Studien „evident“ (offensichtlich).
Ich möchte mit diesem Bericht aufzeigen, mit welchem Aufwand an Personen und Institutionen und insbesondere durch Einbeziehung von Hunderten von wissenschaftlichen Studien eine solche Leitlinie zustande kommt. Für einen normalen Patienten ist die Literatur der wissenschaftlichen Langfassung der Leitlinien kaum zu empfehlen, da viele Seiten in Evidenztabellen zusammengefasste Studienergebnisse und Literaturverzeichnisse als „Kleingedrucktes“ beinhalten. In Kürze soll jedoch eine patientenverständliche Kurzfassung erscheinen. Im Morbus-Bechterew-Journal wird darüber berichtet werden.
1) MBJ Nr. 114 S. 20–21, Nr. 115 S. 13
2) Dies war auch das Anliegen der Patientenvertreter bei den Beratungen über die ASAS/EULAR-Empfehlungen zur
    Behandlung der ankylosierende Spondylitis, siehe MBJ Nr. 113 S. 36–37, Nr. 123 S. 8–9.