Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 141 (Juni 2015)

Anspruch auf erneute Leistung der medizinischen Rehabilitation vor Ablauf der vierjährigen Karenzzeit

von Rechtsanwältin Meike Schoeler, Justitiarin der DVMB, Fritzlar

Das Thema Rehabilitation, insbesondere die Durchführung medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen, ist nach wie vor ein Thema, das Morbus-Bechterew-Patienten von der Diagnose an ständig begleitet. Häufig gibt es Probleme bei der Bewilligung medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen und bei der Frage, ob sie ambulant oder stationär zu bewilligen sind. Dabei haben die betroffenen Patienten mehrere rechtliche Hürden zu überwinden, damit ein Antrag auf medizinische Rehabilitation erfolgreich ist.
Neben den Fragen der Rehabilitationsbedürftigkeit und der Rehabilitationsfähigkeit spielt auch die Frage immer wieder eine Rolle, ob ein Anspruch auf vorzeitige Rehabilitation vor Ablauf der vom Gesetz vorgesehenen vierjährigen Karenzzeit möglich ist und unter welchen Bedingungen.
Hartnäckig hält sich bei Morbus-Bechterew-Patienten immer noch das Gerücht, dass ein Morbus-Bechterew-Patient jedes Jahr einen Anspruch auf Durchführung einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme hat. Einen solchen Automatismus gibt es nicht! Er wäre auch rechtswidrig. Die Rehabilitationsträger, hier insbesondere die gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherungen, dürfen von Gesetzes wegen nur Leistungen bewilligen, für die eine medizinische Notwendigkeit besteht. Diese medizinische Notwendigkeit ergibt sich nicht aus der Diagnose. Vielmehr muss im Einzelfall geprüft werden, inwieweit das Krankheitsbild eine medizinische Rehabilitation notwendig macht, um Krankheitsbeschwerden zu lindern oder den Status quo zu erhalten, wie es für eine Rehabilitation auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung notwendig ist, oder eine drohende Erwerbsunfähigkeit zu verhindern bzw. die Erwerbsfähigkeit wieder herzustellen, wenn es sich um eine Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung handelt.

Neues Urteil zum Anspruch auf eine Rehabilitationsmaßnahme

Das Sozialgericht Augsburg hat nun in einem Urteil vom 14.01.2014, Az.: 6 KR 629/12 zum Aspekt der Rehabilitation, Abgrenzung ambulante und stationäre Rehabilitation, vorzeitige Rehabilitation vor Ablauf der Karenzzeit und zum Anspruch auf Durchführung einer Rehabilitation im Radon-Stollen in Bad Gastein ein interessantes Urteil gefällt.
Danach besteht vor Ablauf der vierjährigen Karenzzeit ein Anspruch auf eine erneute Rehabilitation, wenn, wie beim Kläger, dadurch für einen Zeitraum von 9–15 Monaten eine rückläufige Schmerzbelastung erreicht wird und außerdem eine permanente und steigende Schmerzmitteleinnahme samt Nebenfolgen vermieden werden kann. Der Kläger litt seit 20 Jahren an Morbus Bechterew. Er hatte bis zu seiner Berentung alle zwei Jahre eine stationäre Heilbehandlung in Bad Gastein über seine Rentenversicherung erhalten. Die beklagte gesetzliche Krankenkasse lehnte eine erneute medizinische Rehabilitationsmaßnahme ab. Die Krankenkasse verwies darauf, dass die ambulante kurative Versorgung nicht ausgeschöpft sei. Im Widerspruch des Klägers wies dieser darauf hin, dass er wegen seiner Wirbelsäulenversteifung ständig unter starken Schmerzen leide, die er mit der Einnahme von Antirheumatika behandelt. Aufgrund der Schmerzen und der notwendigen Schmerzmitteleinnahme befürworte sein Hausarzt die erneute Rehabilitation vor Ablauf der vier Jahre. Aus den Erfahrungen der vergangenen Jahre sei bewiesen, dass er aufgrund der Kombination von Funktionstraining und einer stationären Reha-Maßnahme in Bad Gastein alle zwei Jahre seine Erwerbsfähigkeit aufrecht erhalten und ein weiteres Fortschreiten der Erkrankung verhindern konnte. Der in Deutschland existierende Radon-Stollen sei ein „kalter“ Stollen, im Gegensatz zum Heilstollen in Bad Gastein, der ein warmer Stollen sei. Nur so könne er wirksam gegen die Erkrankung vorgehen.
Das Gericht beauftragte zur Aufklärung des für die Entscheidung notwendigen medizinischen Sachverhalts einen Gutachter. Der Gutachter kam zunächst zu dem Ergebnis, dass die von der Krankenkasse vorgeschlagenen physikalischen und krankengymnastischen Übungen den Heilstollen nicht ersetzen können. Außerdem seien unter fortgesetzter Schmerzmitteleinnahme entsprechende Nebenwirkungen zu erwarten und bei langfristiger Einnahme sicher unvermeidlich. Insgesamt sei daher eine Rehabilitationsmaßnahme in Kombination mit der vom Kläger beantragten Heilstollenbehandlung medizinisch erforderlich. Ohne diese Behandlung im Heilstollen bliebe dem Kläger nur eine dauerhafte und bei Bedarf zu steigernde Schmerzmitteleinnahme. Mit der Rehabilitationsmaßnahme könne trotz der fortgeschrittenen Einsteifung der Wirbelsäule zumindest eine geringe Verbesserung des Bewegungsmaßes erreicht werden.
Aufgrund dieses Gutachtens war die Reha-Bedürftigkeit geklärt. Der Kläger hatte Anspruch auf Durchführung einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme.

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