Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 141 (Juni 2015)

Die ankylosierende Spondylitis in den Rheumatologiezeitschriften des Jahres 2014

von DVMB-Forschungspreisträger Prof. Dr. med. Martin Rudwaleit, Ärztlicher Berater der DVMB

DGRh-S3-Leitlinie axiale Spondyloarthritis

Die S3-Leitlinie „Axiale Spondyloarthritis“ wurde im November 2013 im Internet veröffentlicht und 2014 als Supplement der Zeitschrift für Rheumatologie in mehrere Artikel unterteilt publiziert. Neben deutschen Rheumatologen waren Vertreter der Gastroenterologie, Dermatologie, Ophthalmologie, Orthopädie und orthopädischen Rheumatologie, der Allgemeinmedizin, Radiologie, Physikalischen Therapie und Krankengymnastik, Rehabilitation, Manuellen Therapie, Neurochirurgie, Unfallchirurgie sowie der Deutschen Vereinigung Morbus Bechterew beteiligt.1 Die Leitlinie enthält alle für den deutschsprachigen Raum relevanten Aspekte der Spondyloarthritis (SpA). Dazu gehören die Symptomatik, Klassifikations- und Diagnosekriterien, Überweisungsstrategien, Krankheitsaktivität und Prognose, Behandlungskonzepte, Therapieziele und -strategien, nichtmedikamentöse und medikamentöse Therapien, Rehabilitation und Patienteninformation. Zu jedem Kapitel werden Empfehlungen (Kann – Sollte – Soll) ausgesprochen und die zugehörige Evidenz. Im Fall fehlender Evidenz aus der Literatur, jedoch vorhandener Erfahrung der beteiligten Experten wird die Evidenz als „Klinischer Konsenspunkt“ angegeben. Ein Beispiel für solche Empfehlungen gibt die Tabelle 1.

Tabelle 1:  Empfehlungen der S3-Leitlinie axiale SpA zum Kapitel „Klinische Symptomatik“. Aus Kiltz u.a., Zeitschrift für Rheumatologie 2014; 73 (Suppl 2) S. 28–39.
Nr.Empfehlung
2-1Bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen über mindestens 12 Wochen sollten die Charakteristika des entzündlichen Rückenschmerzes erfragt werden (Morgensteifigkeit länger als 30 Minuten, Aufwachen in der 2. Nachthälfte, Besserung durch Bewegung, keine Besserung durch Ruhe, schleichender Beginn, Alter bei Beginn höchstens 45 Jahre). Hierbei ist zu beachten, dass nur etwa 75% der Patienten mit SpA diese typischen Charakteristika aufweisen.
2-2Bei Patienten mit einer Verschlimmerung der Schmerzen in der Wirbelsäule und einer deutlichen Veränderung im Krankheitsverlauf sollte neben einer Entzündung auch an eine Fraktur (auch nach geringfügigem Trauma) gedacht werden. Eine entsprechende Diagnostik inklusive Röntgen/CT/MRT sollte zeitnah veranlasst werden. Bei Wirbelsäulenverletzungen durch ein adäquates Trauma sollte auf Grund des höheren Instabilitätspotentials nur in Ausnahmefällen eine konservative der operativen Therapie vorgezogen werden.
2-3Bei Patienten mit axialer SpA soll das Ausmaß der Wirbelsäulenbeweglichkeit regelmäßig in Abhängigkeit vom Krankheitsverlauf (z.B. jährlich) dokumentiert werden. Neben der Erfassung der Lendenwirbelsäulenbeweglichkeit sollte die HWS-Drehbeweglichkeit, die Atembreite, der Kopf-Wand-Abstand und die Hüftgelenkbeweglichkeit erfasst werden.
2-4In der Langzeitbetreuung von Patienten mit axialer SpA sollten auch Fragebögen zur Erfassung der subjektiven körperlichen Funktionsfähigkeit (BASFI) und der Krankheitsaktivität (BASDAI) zu Hilfe genommen werden.

Kommentar: Für den interessierten Leser stellt die S3-Leitlinie axiale Spondyloarthritis im Supplement der Zeitschrift für Rheumatologie auf 91 Seiten eine umfassende Darstellung der Herangehensweise an die axiale SpA dar. Die Langversion umfasst 167 Seiten. Die Leitlinie umfasst Aspekte wie Überweisungsstrategien und Rehabilitation und richtet sich daher auch an den überweisenden/mitbehandelnden Allgemeinarzt oder Orthopäden.

Krankheitsmechanismus der Spondyloarthritis

Vor wenigen Jahren ist mit der IL-23/IL-17-Achse (IL = Interleukin) ein neuer Zytokin-Pfad sowie ein neuer T-Zelltyp (Th17) entdeckt worden, der im Krankheitsmechanismus der Spondyloarthritis hochrelevant zu sein scheint. Die therapeutische Relevanz wird durch erste positive Studienergebnisse zur IL-17-Blockade (Secukinumab) und zur IL-12/ IL-23-Blockade (Ustekinumab) überzeugend unterstützt.2 Placebokontrollierte Studien werden derzeit durchgeführt. Die genauen Mechanismen der Stimulation von IL-23 und IL-17 sind jedoch unklar.
Die Bedeutung einer mechanischen Belastung3  für die Entwicklung einer Achillessehnen-Entzündung im Rahmen einer Spondyloarthritis wurde mit Hilfe von HLA-B27 tragenden Mäusen überzeugend demonstriert: Mäuse, deren Schwanz hochgebunden und damit das Gewicht von den Hinterbeinen genommen wurde, entwickelten keine Achillessehnenentzündung, im Gegensatz zu normal herumlaufenden HLA-B27-Mäusen.

Darm-Mikrobiom und Spondyloarthritis

Bei Ratten unterscheidet sich das Darm-Mikrobiom (früher Darmflora genannt) zwischen HLA-B27-tragenden Ratten und normalen Ratten bezüglich einiger Bakterien-Arten – ein möglicher Hinweis auf eine Darmbeteiligung im Krankheitsmechanismus der Spondyloarthritis.
In einer Untersuchung aus Australien wurden Proben des Enddarms bei 9 Morbus-Bechterew-Patienten und 9 Gesunden untersucht. Auch hier fanden sich relevante Unterschiede in der Darmflora für 5 Bakteriengruppen, von denen zwei, nämlich Lachnospiracecae und Prevotellaceace mit Morbus Crohn verknüpft sind.

Kommentar: Die IL-23/IL-17-Achse wird weiterhin intensiv beforscht. Darm-Mikrobiom und mechanischer Stress scheinen bei der Entstehung einer Spondyloarthritis relevant zu sein. Von einem wirklichen Verständnis dieser komplexen Vorgänge sind wir allerdings noch weit entfernt.

1) siehe auch MBJ Nr. 140 Seite 21–22
2) siehe MBJ Nr.137 S. 14
3) Bechterew-Brief Nr. 91 S. 17–22 sowie Seiten 4–9 in diesem Heft

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