Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 141 (Juni 2015)

Evidenzbasierte Medizin: Der Nutzen für den Patienten ist entscheidend!

von Prof. Dr. med. Ottmar Leiß, Gastroenterologische Gemeinschaftspraxis, Mainz

Die „evidenzbasierte Medizin”, von der immer wieder die Rede ist,1 darf nicht unkritisch hingenommen werden. Hauptkritikpunkt ist, dass Hersteller von Medizinprodukten zunehmend die Forschungthemen bestimmen. Sie suchen für ihre Präparate neue Indikationen und bestimmen, was als neue „Krankheit“ gilt, z.B. im Alter nachlassende weibliche Libido (behandelbar mit Sildenafil, Viagra, ...) oder die männliche Glatze (behandelbar mit Finasterid). Sie definieren neue „Hochrisikogruppen“ wie Personen mit niedriger Knochendichte (behandelbar mit Alendronat) oder Personen mit einem rechnerisch ermittelten 10-Jahres-Herzkreislaufrisiko von mehr als 7,5% (behandelbar mit Statinen).
Medikamentenhersteller veranlassen oder sponsern mehr als 90% der medizinischen Studien, sorgen durch Festlegung der Studiengröße und der Einschlusskriterien dafür, dass die Ergebnisse auch bei geringem Nutzen statistisch „signifikant“2 sind, und unterstellen, dass statistische Signifikanz gleichzusetzen ist mit medizinischer Relevanz.3  Die auf diese Weise geschaffene „Evidenz“ wird in evidenzbasierten Leitlinien festgeschrieben und so für unkritische Ärzte verbindlich gemacht.

Nachweis eines (geringen) Zusatznutzens

Die „evidenzbasierte Medizin” ist zunehmend eine Wissenschaft über geringen zusätzlichen Nutzen. Der Nutzen einer Bluthochdruck-Therapie ist schon vor Jahren eindrucksvoll belegt worden. Hierzu reichte eine kleine Studie aus. Der Nachweis eines Nutzens auch bei geringem Bluthochdruck erforderte deutlich größere Studien, und es müssen mehr Patienten behandelt werden, um nachzuweisen, dass die Behandlung für einige von ihnen von Nutzen ist.
Die Risikoermittlung mittels „evidenzbasierter“ statistischer Maßstäbe hinterlässt das merkwürdige Gefühl, dass die Medizin längst den einzelnen Patienten hinter sich gelassen hat. Die Rolle der Evidenz in diagnostischen oder therapeutischen Algorithmen4, ihre Anwendung in computerisierten Entscheidungshilfen und ihre Schematisierung zu übersichtlichen Flussdiagrammen für die Patientenberatung geht über individuelle patientenorientierte5  Beratung weit hinaus.
Wie der Arzt darauf reagiert, hängt von seiner Grundeinstellung zu der Frage ab, was Medizin eigentlich ist: angewandte Naturwissenschaft oder lebensorientierte Praxis – und davon, wie souverän er sich zwischen Leitlinienbefolgung, Kostenreduktion, Berücksichtigung von Patientenwünschen und Vermeidung von Klagen über Versäumnisse „durchwurschtelt“. Unerfahrene Ärzte kleben an Algorithmen und Entscheidungshilfen und betreiben aus Angst vor diagnostischen Versäumnissen oder Fehldiagnosen eine defensive Medizin, wohingegen erfahrene Ärzte mehr Gespür für Notwendigkeiten im individuellen Fall haben, besser mit Unsicherheiten umgehen können und praktische und ethische Aspekte in die Beurteilung des Einzelfalls einfließen lassen.

Eine wirklich „evidenzbasierte“ Medizin erfordert Urteilsvermögen, muss Besonderheiten der Patientensituation
gerecht werden und Prioritäten des Patienten in einer gemeinsamen Entscheidungsfindung berücksichtigen.

Evidenzbasierte Medizin bei Mehrfacherkrankungen

Mit einer älter werdenden Gesellschaft und einer Zunahme chronischer Erkrankungen wird der Patient mit einer einzelnen Erkrankung, auf den die Evidenz aus zufallskontrollierten Studien relativ problemlos übertragbar ist, eine Rarität. Man muss sich schon die Einschluss- und Ausschlusskriterien der Studien genau ansehen, um zu entscheiden, ob die im konkreten Fall vorliegenden Begleiterkrankungen zur Studienpopulation „passen“ und eine Chance besteht, die durch eine Studie nachgewiesene Signifikanz in einen Nutzen für den Patienten umzuwandeln. In der Langzeitbetreuung chronisch Erkrankter ist eine patientenorientierte Medizin sinnvoller als eine Krankheitsorientierung.

Erfahrung und Patientenbedürfnisse werden vernachlässigt

GREENHALGH u. a. schlagen in einem 2014 erschienenen Artikel Maßnahmen zur Überwindung der Krise der evidenzbasierten Medizin vor: Die beiden vernachlässigten Säulen der evidenzbasierten Medizin, die ärztliche Erfahrung und die Bedürfnisse und Wünsche des Patienten, müssen stärkere Bedeutung erhalten. Zu fragen, was das Beste für den betreffenden Patienten in der betreffenden Situation ist, gehört zur Grundhaltung eines Arztes.
Die Qualität der klinischen Betreuung allein an der Befolgung von Leitlinien festmachen zu wollen, ist falsch und wird dem Patienten nicht gerecht. Um Gesunde nicht krank zu machen, um Überdiagnostik und Übertherapie zu vermeiden, muss zur evidenzbasierten Medizin ärztliches Urteilsvermögen hinzukommen, müssen Besonderheiten der Patientensituation und Präferenzen des Patienten in einer gemeinsamen Entscheidungsfindung mit dem Patienten berücksichtigt werden.

1) Evidenz meist im Sinne von nachgewiesener Nützlichkeit, siehe MBJ Nr. 114 S. 20–21, Nr. 115 S. 13, Nr. 140 S. 4 und S. 21–22
2) signifikant = nur mit geringer Wahrscheinlichkeit zufallsbedingt
3) Relevanz = Bedeutsamkeit, Wichtigkeit
4) Handlungsvorschrift aus vielen Einzelschritten zur Lösung eines Problems
5) MBJ Nr. 139 S. 4–6

(Eingriff in ein Räderwerk, ohne dass seine Funktion in Gänze durchschaut wird)
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