Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 142 (September 2015)

Frühdiagnose im Wandel

Von Prof. Dr. Henning Zeidler, Rheumatologikum Hannover

Die Krankheitsgruppe der Spondyloarthritiden (SpA, entzündlichen Wirbelsäulenkrankheiten)1 ist diejenige Krankheitsgruppe in der Rheumatologie, die dem größten Wandel unterlag. Bis in die 1950er-Jahre wurde die ankylosierende Spondylitis (bei uns auch als Morbus Bechterew bezeichnet) in den angelsächsischen Ländern der rheumatoiden Arthritis zugeordnet. Erst 1963 finden sich die ankylosierende Spondylitis, die Psoriasis-Arthritis2 und das Reiter-Syndrom3 in der Literatur der American Rheumatism Association als von der rheumatoiden Arthritis getrennte Krankheiten.
Mit der Erkenntnis, dass die ankylosierende Spondylitis viele Gemeinsamkeiten mit anderen Wirbelsäulen- und Gelenk-Krankheiten aufweist, eröffnete sich eine neue Ära in der Krankheitsbezeichnung und Diagnostik, die den wissenschaftlichen Weg des Verfassers begleitete. Im Folgenden werden die für die Frühdiagnose relevanten Fortschritte und Grenzen aufgezeigt sowie Möglichkeiten zur Verbesserung der Frühdiagnose angesprochen.

Historische Meilensteine der Krankheitsbezeichnung und der Frühdiagnose

Nachdem die Überlappungen zwischen ankylosierender Spondylitis, Psoriasis-Arthritis und Reiter-Syndrom aufgefallen waren, wurde von MOLL u.a. 1974 erstmals das Konzept der „seronegativen Spondarthritiden“ formuliert, das die ankylosierende Spondylitis, die Psoriasis-Arthritis, das Reiter-Syndrom, die mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa verknüpfte Arthritis, den Morbus Whipple und das Behçet-Syndrom zusammenfasste. Dieses Konzept wurde kurz danach durch die Verknüpfung mit dem Erbfaktor HLA-B27 bestätigt und durch Aussagen zum Krankheitsverlauf richtungsweisend ergänzt:

  1. Entzündliche Rückenschmerzen bei Patienten mit diesen Erkrankungen werden nicht mehr irrtümlich als mechanische Rückenschmerzen oder Bandscheibenschaden diagnostiziert. Eine detaillierte Familiengeschichte kann dazu beitragen, die Diagnose des Patienten und der sonst unbemerkten Krankheit bei Verwandten zu klären.
  2. Für die Prognose wichtig ist, dass die SpA überwiegend nicht erosiv (knochenzerstörend) verläuft und damit günstiger als die rheumatoide Arthritis.
  3. Als Krankheitsauslöser wurden Infektionen vermutet wegen Überlappungen mit dem Reiter-Syndrom und der zunächst angenommenen Zugehörigkeit des Morbus Whipple zu den Spondyloarthritiden.

Das Konzept wurde modifiziert und weiterentwickelt, indem der Morbus Whipple und das Behçet-Syndrom wegen fehlender Häufung bei Patienten mit dem HLA-B27 ausgeschieden wurden, während die juvenile SpA, die undifferenzierte SpA4 und die akute Iritis wegen ihrer Häufung bei Patienten mit dem HLA-B27 eingeschlossen wurden.
Die von MOLL und WRIGHT verwendete Bezeichnung „seronegativ“ (ohne Rheumafaktor) wurde verlassen, um eine Verwechslung mit der seronegativen rheumatoiden Arthritis zu vermeiden. Die Bezeichnung „Spondarthritiden“ wurde durch Spondyloarthritiden ersetzt. Der Plural wurde beibehalten, um zu verdeutlichen, dass es sich um eine Gruppe von überlappenden Erkrankungen und nicht um eine Krankheit mit unterschiedlichen Erscheinungsformen handelt. Schließlich wurde die Bezeichnung Reiter-Syndrom ersetzt durch die reaktiven Arthritiden5 als historisch unbelastete Bezeichnung, in der die deutliche Reaktion auf eine Infektion zum Ausdruck kommt.
Parallel zur dieser Entwicklung und nach Entdeckung der Verknüpfung mit dem Erbfaktor HLA-B27, dem ersten diagnostisch einsetzbaren Laborparameter, entstand das Ziel, die ankylosierende Spondylitis frühzeitiger zu diagnostizieren. ZEIDLER u.a. testeten deshalb in einer 5–6jährigen Verlaufsstudie von Patienten mit möglicher ankylosierender Spondylitis und anderen Gelenk- und Wirbelsäulenkrankheiten einen Frühdiagnose-Kriteriensatz, bestehend aus der HLA-B27-Typisierung, klinischen6 Daten, Blutsenkung und Zeichen einer ankylosierende Spondylitis im Röntgenbild.
Eine Fortführung der Verlaufsstudie über 10 Jahre führte dann zu der Erkenntnis, dass die ankylosierende Spondylitis über sehr lange Zeit ohne Ausbildung der für die Diagnose erforderlichen röntgenologischen Veränderungen verlaufen kann. Eine im Röntgenbild deutlich feststellbare Entzündung der Kreuzdarmbeingelenke wurde erst nach 3–15 Jahren sichtbar, typische Röntgenveränderungen an der Wirbelsäule nach 5–17 Jahren. Von den nach 10 Jahren noch erreichbaren Patienten wurde bei 59% eine sichere ankylosierende Spondylitis nach den New-York-Kriterien und bei 19% weiterhin eine mögliche ankylosierende Spondylitis bzw. undifferenzierte SpA diagnostiziert.
Damit waren erstmals Frühdiagnosekriterien verfügbar für Patienten mit einer ankylosierenden Spondylitis, die noch keine Entzündungszeichen im Röntgenbild der Kreuzdarmbeingelenke haben, noch nicht die modifizierten New-York-Kriterien erfüllen, aber im Verlauf das Vollbild der Erkrankung entwickeln (Tabelle 1).

Tabelle 1: Frühdiagnose-Kriterien für die ankylosierende Spondylitis nach Mau u.a.1
 
Punkte
GenetikHLA-B27 positiv1,5
Klinik 6




Rückenschmerzen vom entzündlichen Typ81
Kreuzschmerzen mit Ausstrahlung ins Gesäß oder die Hinterseite der Oberschenkel oder positives Mennellsches Zeichen91
Brustkorbschmerzen oder eingeschränkte Atembreite (weniger als 2,5 cm)1
Periphere Gelenkentzündung oder Fersenschmerz1
Regenbogenhautentzündung im Auge1
eingeschränkte Beweglichkeit der Hals- oder Lendenwirbelsäule1
Labor

erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit: bei einem
Alter unter 50 Jahre: mindestens 15 mm/h für Männer, 25 mm/h für Frauen
Alter über 50 Jahre: mindestens 20 mm/h für Männer, 30 mm/h für Frauen

1
RöntgenSyndesmophyten, kasten- oder tonnenförmige Wirbelkörper, Romanus- oder Andersson-Läsion10, Beteiligung der Rippen-Wirbel-Gelenke oder der kleinen Wirbelgelenke1
Ausschluss-
kriterien
Durch Verletzung ausgelöste, degenerative oder andere nicht-entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen
Psoriasis-Arthritis oder reaktive Arthritis
bösartige, infektiöse, Stoffwechsel- oder hormonelle Erkrankungen
andere Gründe für eine erhöhte  Blutsenkungsgeschwindigkeit positiver Rheumafaktor
Ab einer Punktesumme von 3,5 kann die Frühdiagnose einer Spondylitis ankylosans gestellt werden

Um alle Krankheiten aus der Krankheitsgruppe der SpA inklusive der undifferenzierten SpA gemeinsam klassifizieren11 zu können, wurden die AMOR-Kriterien12 und die ESSG-Kriterien13 formuliert, die sich in verschiedenen Studien bewährten. Die AMOR-Kriterien (Tabelle 2) erwiesen sich als den ESSG-Kriterien überlegen, insbesondere bei der Diagnose der frühen SpA. Die von AMOR zunächst zur Klassifikation, später aber auch zur Diagnose propagierten Kriterien zeichnen sich dadurch aus, dass jedem der zwölf Befunde umso mehr Punkte zugeordnet werden, je mehr der Befund dafür spricht, dass es sich um eine SpA handelt.

Tabelle 2: Amor-Kriterien für die SpondyloarthritidenPunkte
1. Nächtliche Rückenschmerzen oder Morgensteifigkeit1
2. Unsymmetrische Gelenk-Entzündung (Oligoarthritis)2
3. Tiefsitzender Rückenschmerz
     wenn Gesäßschmerz wechselnd rechts/links
1
2
4. Wurstförmige Finger- oder Zehenschwellung2
5. Fersenschmerz oder anderer Sehnenansatz-Schmerz2
6. Iritis (Regenbogenhautentzündung)2
7. Harnröhren- oder Gebärmutterhals-Entzündung weniger als 1 Monat vor Ausbruch der Gelenkentzündung1
8. Akuter Durchfall weniger als 1 Monat vor Ausbruch der Gelenkentzündung1
9. Psoriasis und/oder Balanitis und/oder entzündliche Darmerkrankung (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn)2
10. Entzündung der Kreuzdarmbeingelenke beidseitig min-destens 2. Grads oder einseitig mindestens 3. Grads3
11. HLA-B27 oder in der Familie bereits aufgetretene Spondylitis ankylosans oder reaktive Arthritis oder Iritis oder                Psoriasis oder entzündliche Darmerkrankung2
12. Eindeutige Besserung durch nichtsteroidale Antirheumatika (innerhalb 48 Stunden) oder Wiederkehr der                          Schmerzen nach Absetzen der NSAR2
Ein Patient ist als Spondyloarthritis-Patient anzusehen, wenn die Summe der Punkte aller erfüllten Kriterien
mindestens 6 beträgt.

Nach Einführung der Magnetresonanztomographie in die Frühdiagnose und der TNF-alpha-Blocker in die SpA-Therapie hat AMOR seine Kriterien entsprechend modifiziert.14 Das Vorgehen der MAU- und der AMOR-Kriterien haben RUDWALEIT u.a. zu einer Methode weiterentwickelt, mit der die Wahrscheinlichkeit der Diagnose „axiale SpA“ berechnet werden kann15. Bei einer von FELDTKELLER u.a. modifizierten Version dieser Methode werden wiederum Punkte aufsummiert und aus der Summe die Wahrscheinlichkeit einer axialen SpA ermittelt (Tabelle 3).16

Tabelle 3: Gewichtung von Befunden, die für die Dia¬gno-se einer axialen Spondyloarthritis von Bedeutung sind, bei Rückenschmerzen von mindestens 3 Monaten Dauer und einem Beginn im Alter von weniger als 45 Jahren, nach Feldtkeller, Rudwaleit u.a. 2013Punkte
Rückenschmerzen vom entzündlichen Typ11
Fersenschmerzen (Enthesitis)12
asymmetrische Entzündung weniger peripherer Gelenke14
Wurstförmige Finger- oder Zehenschwellung (Daktylitis)15
Iritis (Regenbogenhautentzündung)20
Schuppenflechte (Psoriasis)9
Entzündliche Darmerkrankung (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn)14
Spondyloarthritis oder Iritis bei Verwandten ersten Grads19
Erhöhter Entzündungslaborwert (Blutsenkung, CRP)9
Gutes Ansprechen auf nichtsteroidale Antirheumatika16
HLA-B27-Positivität22
Entzündete Kreuzdarmbeingelenke im Magnetresonanzbild22
Definitive axiale Spondyloarthritis (Wahrscheinlichkeit über 90%) bei einer Summe von mindestens 51 Punkten
Wahrscheinliche axiale SpA (Wahrscheinlichkeit über 80% ) bei einer Summe von mindestens 43 Punkten 
Axiale Spondyloarthritis unwahrscheinlich ( Wahrscheinlichkeit unter 15%) bei einer Summe von weniger als 13 Punkten

Die „axiale Spondyloarthritis“ schließt die ankylosierende Spondylitis und die „nicht-röntgenologische axiale SpA“17 ein, wobei zu beachten ist, dass die nicht-röntgenologische axiale SpA nicht immer ein Vorstadium der ankylosierenden Spondylitis ist, sondern auch lebenslang ohne im Röntgenbild sichtbare knöcherne Versteifungen bestehen bleiben kann.18 So hatten in der deutschen GESPIC-Kohorte19 von den Patienten mit einer nicht-röntgenologischen axialen SpA nach 2 Jahren nur 12% eine ankylosierende Spondylitis nach den modifizierten New-York-Kriterien, und in einer Studie in Leeds (England) selbst nach 8 Jahren nur 14%.

1) siehe MBJ Nr. 109 S. 9–13, Nr. 132 S. 4–6
2) MBJ Nr. 103 S. 19–21, Nr. 117 S. 40–41, Nr. 128 S. 12–16, Nr. 135 S. 4–7, Nr. 139 S. 18–19 und 20–22
3) Bechterew-Brief Nr. 86 S. 25-32
4) MBJ Nr. 99 S. 13–17, Nr. 109 S. 9–13, Nr. 117 S. 4, Nr. 118 S. 48, Nr. 139 S. 24–25
5) MBJ Nr. 109 S. 20–21, Nr. 117 S. 11–12, Nr. 128 S. 18–20
6) in der Sprechstunde ohne Labor und Röntgen erhobene Befunde
7) Wilfried Mau war damals Mitarbeiter von Prof. Zeidler an der Medizinischen Hochschule in Hannover und ist heute Professor für
     Rehabilitationsmedizin in Halle an der Saale.
8) MBJ Nr. 96 S. 20, Nr. 106 S. 8, Nr. 110 S. 11, Nr. 122 S. 13 und DVMB-Schriftenreihe Heft 13
9) MBJ Nr. 101 S. 22, Nr. 119 S. 9, DVMB-Schriftenreihe Heft 13
10) MBJ Nr. 120 S. 7–9 und S. 48, Nr. 127 S. 23–24
11) Im Gegensatz zu Diagnosekriterien haben Klassifikationskriterien das Ziel, für Studien festzulegen, welche Patienten mit hoher
      Wahrscheinlichkeit die zu untersuchende Krankheit haben, auch wenn dabei weitere Patienten mit der Krankheit
      ausgeschlossen werden.
12) MBJ Nr. 106 S. 12, Nr. 109 S. 9–13, DVMB-Schriftenreihe Heft 13
13) MBJ Nr. 109 S. 9–13, DVMB-Schriftenreihe Heft 13
14) MBJ Nr. 106 S. 13, DVMB-Schriftenreihe Heft 13
15) MBJ Nr. 98 S. 12, Nr. 106 S. 5–8
16) MBJ Nr. 133 S. 14
17) MBJ Nr. 117 S. 4–6, Nr. 129 S. 36–37, Nr. 130 S. 6, Nr. 131 S. 4–6, Nr. 132 S. 5–6
18) MBJ Nr. 134 S. 6
19) MBJ Nr. 96 S. 20–21, Nr. 98 S. 13–14, Nr. 100 S. 7, Nr. 117 S. 4–6, Nr. 122 S. 14–15

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