Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 142 (September 2015)

Heilmittelverordnungen innerhalb und außerhalb des Regelfalls

von Rechtsanwältin Meike Schoeler, Justitiarin der DVMB, Fritzlar

Die Versorgung der Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung mit Heilmitteln im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung wird durch die Heilmittelrichtlinien geregelt.1 Vor der Verordnung von Heilmitteln muss sich der Arzt unter Einbezug entsprechender Diagnostik vom Zustand des Patienten überzeugen und diesen dokumentieren. Dies gilt auch für Folgeverordnungen.
Der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit ist zu beachten. Deshalb gilt es, vor der Verordnung abzuwägen, ob z.B. durch Hilfsmittel, Arzneimittel oder eigenverantwortliches Handeln des Patienten die Therapieziele qualitativ gleichwertig und kostengünstiger erreicht werden können. Ist dies nicht der Fall, sind Heilmittel verordnungsfähig. Die Verordnung ist auf einem speziellen Verordnungsvordruck vorzunehmen.
Wesentlicher Bestandteil der Heilmittelrichtlinien ist der Heilmittelkatalog. Er beschreibt, welche Heilmittel in welchen Mengen bei welchen Diagnosen (Diagnosegruppen) im Regelfall zu einer medizinisch angemessenen und wirtschaftlichen Versorgung führen. Der Regelfall betrachtet dabei den bezüglich Erkrankung und Krankheitsverlauf typischen Patienten. Für den Regelfall gilt der Heilmittelkatalog als Leitfaden zur Verordnung. Die durch den Katalog vorgegebenen Heilmittel und verordnungsfähigen Mengen basieren auf Erfahrungswerten aus der Praxis.
Der Heilmittelkatalog ist in Diagnosegruppen untergliedert. Der Verordner schlägt in einem ersten Schritt nach, welcher Diagnosegruppe des Katalogs die von ihm gestellte Diagnose zuzuordnen ist. Im zweiten Schritt prüft der Verordner, welche Leitsymptomatik (Schädigung bzw. Funktionsstörung) im Einzelfall vorliegt. Der Heilmittelkatalog gibt Zuordnungsmöglichkeiten vor. Zu jeder Leitsymptomatik gibt der Katalog die anzustrebenden Therapieziele an.
Der Heilmittelkatalog gibt Auskunft darüber, mit welchen Heilmitteln in welcher Verordnungsmenge bzw. Gesamtverordnungsmenge die Therapieziele im Regelfall zu erreichen sind. Für den Regelfall ist immer die Verordnung von einem sogenannten vorrangigen Heilmittel vorgesehen. Soweit medizinisch erforderlich, kann der Arzt ein zusätzliches ergänzendes Heilmittel verordnen.
Liegen komplexe Schädigungsbilder vor, für deren Behandlung die Kombination von drei oder mehr Heilmitteln in zeitlichem und örtlichem Zusammenhang synergistisch sinnvoll ist, kann eine standardisierte Heilmittelkombination verordnet werden. Der Katalog weist aus, bei welchen Diagnosegruppen dies im Regelfall möglich ist. Der Arzt kann die hierbei anzuwendenden Heilmittel in der Verordnung spezifizieren oder die Entscheidung darüber dem Therapeuten überlassen.
Es wird davon ausgegangen, dass im Regelfall das Therapieziel spätestens mit der im Katalog angegebenen Gesamtverordnungsmenge erreicht werden kann, z.B. 30 Einheiten bei Verletzungen / Operationen und Erkrankungen der Extremitäten und des Beckens (EX3). Dabei sind als Erstverordnung zunächst (meist) nur die im Heilmittelkatalog festgelegten Teilmengen verordnungsfähig, z.B. bis zu 6 oder bis zu 10 Einheiten. Danach muss sich der Arzt erneut vom Zustand des Patienten überzeugen. Falls erforderlich, kann eine Folgeverordnung vorgenommen werden, wobei auch deren Teilmenge je Diagnosegruppe im Heilmittelkatalog festgelegt ist. Je nach Gesamtverordnungsmenge sind weitere Folgeverordnungen möglich. Nach einer Erstverordnung gilt jede Verordnung zur Behandlung derselben Erkrankung (desselben Regelfalls) als Folgeverordnung, auch wenn sich hierbei die Leitsymptomatik ändert und deshalb bei Folgeverordnungen andere Heilmittel zur Anwendung kommen.

Verordnungen außerhalb des Regelfalls

Die Heilmittelrichtlinien tragen auch der Tatsache Rechnung, dass Therapieziele im individuellen Einzelfall manchmal nur durch zusätzliche Verordnungen erreicht werden können. Für solche Fälle gilt: Lässt sich das Therapieziel mit der im Katalog vorgegebenen Gesamtverordnungsmenge an Heilmitteln nicht erreichen, sind weitere Verordnungen außerhalb des Regelfalls (insbesondere längerfristige Verordnungen) möglich.
Eine Verordnung außerhalb des Regelfalls bedarf einer in den Richtlinien nicht weiter spezifizierten weiterführenden Diagnostik sowie einer besonderen Begründung mit prognostischer Einschätzung. Die Verordnungsmenge richtet sich dann nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls. Die Verordnungsmenge ist jedoch so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen gewährleistet ist. Verordnungen außerhalb des Regelfalls sind (vom Patienten/Versicherten oder einer von ihm beauftragten Person) vor der Fortsetzung der Therapie der zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen. Krankenkassen können auf die Genehmigung im Einzelfall verzichten und hierdurch pauschal genehmigen.
Ab Vorlage der Verordnung durch den Versicherten bei der Krankenkasse kann die Therapie fortgesetzt werden. Nach Beginn der Behandlung übernimmt die Krankenkasse die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag, längstens jedoch bis zum Zugang einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung. Eine Rückforderung der Kosten bereits erbrachter Leistungen ist unzulässig.

1) siehe auch MBJ Nr. 99 S. 9–11, S. 36–37 und S. 51–52

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