Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 142 (September 2015)

Intensive Physiotherapie ermöglicht Reduzierung der TNF-Blocker-Dosis

Von Dr. Florian Meier, Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner und Prof. Dr. Uwe Lange, Bad Nauheim

Die Einführung der TNF-alpha-Blocker in die Spondyloarthritis-Therapie war ein Meilenstein. Aber es ist weiterhin fraglich, in welchem Verhältnis die Kosten zum Nutzen dieser Therapieform stehen. Nichtmedikamentöse Therapieformen wie die Physikalische Therapie sind wesentlich kostengünstiger und wirken sich ebenfalls positiv auf die Krankheitsaktivität (BASDAI)1, die Behinderung (BASFI), die Schmerzen und die Beweglichkeit aus. Obwohl die Kombination der Anti-TNF-Therapie mit Bewegungsübungen eigentlich selbstverständlich sein sollte2, gibt es immer noch keine guten Studien zur Wirksamkeit dieser Kombination.
Wir haben deshalb eine Studie durchgeführt, bei der Patienten mit aktiver Spondyloarthritis (BASDAI größer als 4) 4 Wochen lang mit 50% der für Erwachsene empfohlenen Etanercept-Dosis (also nur 25 mg wöchentlich) behandelt wurden3 und gleichzeitig mit intensiver (3 mal wöchentlich 30 Minuten) Physiotherapie. Bei 8 Patienten wurde die Physiotherapie in der Kerckhoff-Klinik in Bad Nauheim durchgeführt und bei 12 Patienten in Physiotherapie-Praxen, die sich an der Studie beteiligten. Alle Patienten wurden danach über 2 Monate weiterhin mit der halbierten Etanercept-Dosis behandelt. Danach wurden die Patienten gefragt, ob sie wieder mit der üblichen vollen Dosis behandelt werden wollen oder weiterhin mit der reduzierten Dosis.
Zwei der teilnehmenden Patienten waren schon vorher mit TNF-Blockern behandelt worden und stimmten zu, vor Beginn der Studie eine Auswaschzeit ohne TNF-Blocker (für Etanercept 4 Wochen, für Infliximab 8 Wochen) einzuhalten.

Studienergebnisse

Zwei der ursprünglich 23 teilnehmenden Patienten fielen wegen Nebenwirkungen aus: ein Patient bekam starke Injektionsreaktionen und der andere einen Hautausschlag. Bei einem weiteren Patienten sprach die Krankheit nicht auf das Medikament an und er brach die Behandlung nach 3 Monaten ab, so dass die Daten für 20 Patienten ausgewertet werden konnten.
Der BASDAI betrug zu Beginn der Studie im Mittel 6,0. Der Mittelwert fiel innerhalb von 8 Wochen auf 3,9. Nach insgesamt 16 Wochen betrug der Mittelwert sogar nur 3,2 (Bild 1).

Bild 1: Mittelwert (Median, grün) und Streuung des BASDAI zu Beginn der Studie, nach 2 und 4 Monaten mit intensiver Physiotherapie und nach weiteren 2 Monaten, in denen sich die Patienten ohne intensive Physiotherapie weiterhin nur mit der halben Etanerc
Bild 1: Mittelwert (Median, grün) und Streuung des BASDAI zu Beginn der Studie, nach 2 und 4 Monaten mit intensiver Physiotherapie und nach weiteren 2 Monaten, in denen sich die Patienten ohne intensive Physiotherapie weiterhin nur mit der halben Etanercept-Dosis behandeln ließen.

Nach Beendigung der intensiven Physiotherapie blieb die Krankheitsaktivität für weitere 2 Monate auf dem niedrigen Niveau von im Mittel 3,6. Einen ähnlichen zeitlichen Verlauf hatte auch der BASFI als Maß für die Behinderung bei Alltagsverrichtungen.
Zwischen den in der Klinik behandelten und den in Physiotherapie-Praxen behandelten Patienten gab keinen signifikanten Unterschied im BASDAI-Verlauf.
Die Ansprechrate auf die Kombinationstherapie war nach 4 Monaten am besten. Nach 6 Monaten zeigte sowohl die Rate einer 40%igen Besserung (ASAS-Besserungskriterium ASAS40)4  als auch die Rate einer 50%igen BASDAI-Besserung (ASAS-Besserungskriterium BASDAI50) einen leichten Trend zur Verschlechterung, während die ASAS20-Ansprechrate konstant blieb.
Interessanterweise konnte eine deutliche Reduzierung des NSAR-Gebrauchs beobachtet werden (den Teilnehmern war ein NSAR-Gebrauch nach Bedarf erlaubt): Zu Beginn der Studie nahmen 16 Teilnehmer regelmäßig NSAR ein, am Ende der Studie nur noch 8. Auch entschied sich die Hälfte der Teilnehmer, die reduzierte Etanercept-Dosis auch nach dem Ende der Studie beizubehalten.
Betrachtet man die gesamten Therapiekosten während der 6-monatigen Studie, so wurde im Vergleich zur vollen Etanercept-Dosis durch die Kombinationstherapie für alle 20 Patienten zusammen ein Betrag von 76.000 € (3.800 € pro Patient) eingespart.
Die Ergebnisse unserer Studie zeigen also, dass durch intensive Physiotherapie die TNF-Blocker-Dosis wesentlich reduziert werden kann.

1) MBJ Nr. 121 S. 9–12, DVMB-Schriftenreihe Heft 13
2) MBJ Nr. 133 S. 6–8
3) Siehe zur Dosisreduktion auch MBJ Nr. 111 S. 11, Nr. 122 S. 22, Nr. 126 S. 6, Nr. 133 S. 17, Nr. 137 S. 13–14
    und S. 23 in diesem Heft.
4) MBJ Nr. 113 S. 5, Nr. 121 S. 11, DVMB-Schriftenreihe Heft 13

Anschrift der Verfasser: Kerckhoff-Klinik, Benekestr. 2–8, 61231 Bad Nauheim
Quelle: Patientengemäße Übersetzung eines im Journal of Rheumatology Band 41 (2014) S. 1897–1898 erschienenen Leserbriefs