Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 142 (September 2015)

Spondyloarthritis-Therapie mit TNF-Blockern

in den Rheumatologiezeitschriften des Jahres 2014

von DVMB-Forschungspreisträger Prof. Dr. med. Martin Rudwaleit, Ärztlicher Berater der DVMB

Etanercept-Zulassungsstudie für die nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis

Nach Zulassung von Adalimumab und Certolizumab-Pegol für die nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis1 ist nun auch Etanercept für diese Diagnose zugelassen worden, die oft die Vorstufe eines Morbus Bechterew bildet. In der Zulassungsstudie wurden 215 Patienten (106 mit Etanercept, 109 mit Placebo) über 12 Wochen behandelt, gefolgt von 12 Wochen mit Etanercept für beide Gruppen. Einschlusskriterien waren eine Krankheitsdauer von mindestens 3 Monaten und höchstens 5 Jahren, BASDAI2 mindestens 4 und Versagen von mindestens 2 NSAR. Eine mindestens 40%ige Besserung (ASAS40-Besserungskriterium)3  nach 12 Wochen fand sich bei 32% der Patienten der Etanercept-Gruppe im Vergleich zu 16% der Placebo-Gruppe. Nach 24 Wochen fand sich für die von Placebo auf Etanercept umgestellten Patienten ein ähnliches und im weiteren Verlauf für alle Patienten ein noch besseres Ansprechen.

Kommentar: Auch wenn die Besserung nach ASAS40 bei nur 32% der Patienten nach 12 Wochen nicht überzeugend scheint, ist die Wirksamkeit doch in etwa vergleichbar mit der von Adalimumab und etwas schlechter als die von Certolizumab. In der entsprechenden Studie für Certolizumab, in der nach 12 Wochen eine ASAS40-Besserung bei 40–50% gefunden wurde, war der Anteil der Patienten mit erhöhtem Entzündungs-Laborwert CRP bei Studienbeginn mit 68 % höher als der in der Etanercept-Studie (43%), was eine mögliche Erklärung für das bessere Ansprechen in der Certo-lizumab-Studie sein könnte. Es unterstreicht ferner die generelle Bedeutung des erhöhten CRP für das Ansprechen bei der nicht-röntgenologischen axialen Spondyloarthritis.

Übergewicht und Ansprechen auf TNF-Blocker

GREMESE u.a. in Italien untersuchten das Ansprechen von normalgewichtigen und übergewichtigen Patienten mit axialer Spondyloarthritis und einem BASDAI von mindestens 4 auf eine Anti-TNF-alpha-Therapie. Die BASDAI50-Ansprechraten3 betrugen bei Normalgewichtigen (BMI4  kleiner als 25) 72%, bei Übergewichtigen (BMI 25–30) 54% und bei deutlich Fettleibigen (BMI größer als 30) nur 30%. Weibliches Geschlecht und Fettleibigkeit waren die stärksten Vorhersagefaktoren für das Nicht-Erreichen einer BASDAI50-Besserung. Unterschiede zwischen den TNF-Blockern fanden sich nicht.

Krankheitsdauer und Ansprechen auf TNF-Blocker

Eine kurze Krankheitsdauer (Dauer der Beschwerden) war in einzelnen Studien einer der Vorhersagefaktoren – neben erhöhtem CRP oder jungem Alter – für ein gutes Ansprechen auf TNF-Blocker beim Morbus Bechterew. Interessanterweise fand sich Ähnliches auch bei der nicht-röntgenologischen axialen Spondyloarthritis1, die ja ohnehin oft mit einer durchschnittlich kürzeren Krankheitsdauer einhergeht.
Auch war bei Patienten mit kurzer Krankheitsdauer die vom Patienten empfundene Krankheitsaktivität (BASDAI) mit Entzündungszeichen im Magnetresonanzbild oder mit dem Entzündungslaborwert CRP verknüpft, nicht jedoch bei Patienten mit längerer Krankheitsdauer. Eine mögliche Erklärung ist, dass bei längerer Krankheitsdauer die Entzündung nicht mehr alleinige Ursache der Beschwerden ist.

Kommentar: Interessant und im Alltag zu berücksichtigen ist das schlechte Ansprechen von deutlich fettleibigen Patienten auf eine TNF-Blocker-Therapie. Auch die kurze Krankheitsdauer scheint für die empfundene Besserung nach wie vor eine Rolle zu spielen. Möglicherweise spielen nach langer Krankheitsdauer neben mechanischen Faktoren (Fehlhaltung) auch Mechanismen der Schmerz-Chronifizierung eine Rolle.

TNF-Blocker im Vergleich zur konventionellen Behandlung

In einer französischen Studie wurde das Ansprechen auf TNF-Blocker mit dem Ansprechen auf eine konventionelle Behandlung ohne TNF-Blocker verglichen. Eingeschlossen wurden Patienten mit entzündlichem Rückenschmerz von höchstens 3 Jahren Dauer und einer wahrscheinlichen Spondyloarthritis. Eine 40%ige Besserung3 fand sich bei 31% der mit TNF-Blockern behandelten gegenüber 13% der ohne TNF-Blocker behandelten. In der Untergruppe der Patienten mit Entzündungszeichen im Magnetresonanzbild der Kreuzdarmbeingelenke betrug die Ansprechrate 46% bzw. 15%. Die Abhängigkeit des Ansprechens vom Entzündungs-Laborwert CRP war in dieser Studie weniger stark ausgeprägt.

Kommentar: In dieser Studie mit früher wahrscheinlicher axialer Spondyloarthritis hängt das Ansprechen auf TNF-Blocker weniger vom CRP als von Entzündungszeichen im Magnetresonanzbild der Kreuzdarmbeingelenke ab. In anderen Studien ist jedoch das CRP der wichtigere Parameter. Insgesamt sind gerade für die nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis beide Parameter wichtig: die Magnetresonanztomographie für die richtige Diagnosestellung in der täglichen Praxis, das CRP als zusätzlicher Parameter der Entzündungsaktivität.

1) MBJ Nr. 117 S. 4–6, Nr. 129 S. 36–37, Nr. 130 S. 6, Nr. 131 S. 4–6, Nr. 132 S. 5–6, Nr. 137 S. 12  und S. 22–23
2) MBJ Nr. 121 S. 9–12, DVMB-Schriftenreihe Heft 13
3) ASAS-Besserungskriterien siehe MBJ Nr. 113 S. 5, Nr. 121 S. 11 und DVMB-Schriftenreihe Heft 13
4) Body Mass Index = Körpergewicht (in kg) dividiert durch Körperlänge(in m) im Quadrat

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