Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 144 (März 2016)

ACR-Empfehlungen für die Behandlung der ankylosierenden Spondylitis und der nicht-röntgenologischen axialen Spondyloarthritis

Von Prof. Dr. Michael Ward und 26 weiteren Verfassern aus den USA, Kanada und Europa

2006 veröffentlichte die Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) gemeinsam mit der European League against Rheumatism (EULAR) Empfehlungen zur Behandlung der ankylosierenden Spondylitis (Morbus Bechterew).1 Weitere Empfehlungen wurden inzwischen in verschiedenen Ländern veröffentlicht2, z.T. speziell zum Einsatz der Anti-TNF-alpha-Therapie bei der ankylosierenden Spondylitis.3 Wir veröffentlichen hier Empfehlungen, die sich nicht auf den Einsatz bestimmter Medikamente konzentrieren, sondern wir sprechen je nach Situation eines Patienten unterschiedliche Empfehlungen aus.
Die unter dem Dach des American College of Rheumatology (ACR) unter Mitarbeit der Spondylitis Association of America (der Morbus-Bechterew-Patientenvereinigung in den USA) entwickelten Empfehlungen diktieren nicht die Behandlung eines Patienten. Der Arzt soll sich freiwillig nach den Empfehlungen richten zum Wohle des individuellen Patienten, im Bewusstsein, dass der Krankheitsverlauf nicht garantiert werden kann.
Obwohl es Ähnlichkeiten zwischen der ankylosierenden Spondylitis und der nicht-röntgenologischen axialen Spondyloarthritis (ohne deutliche Veränderungen im Röntgenbild der Kreuzdarmbein-Gelenke) gibt, haben wir diese beiden Krankheitsformen separat behandelt, weil in Studien immer nur Patienten mit einer dieser beiden Krankheitsformen eingeschlossen wurden.
In jeder Empfehlung haben wir die Patientengruppe genannt, auf die sich die Empfehlung bezieht, die Behandlung, die wir empfehlen oder nicht empfehlen, und oft auch die Alternative (keine oder eine andere Behandlung), mit der wir die empfohlene Behandlung verglichen haben.

A. Empfehlungen für Erwachsene mit aktiver ankylosierender Spondylitis

A1. Behandlung mit Medikamenten
  1. Für Erwachsene4 mit aktiver ankylosierender Spondylitis empfehlen wir die Behandlung mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAR).
    Die Behandlung kann zwar mit unerwünschten Nebenwirkungen verbunden sein, aber für die überwiegende Mehrzahl der Patienten überwiegt der Nutzen bei weitem die möglichen Nebenwirkungen.
  2. Für Erwachsene mit aktiver ankylosierender Spondylitis empfehlen wir gegebenenfalls die regelmäßige Einnahme eines NSAR, nicht die Einnahme nach Bedarf.
    Die Entscheidung zur täglichen Einnahme kann von der Schwere der Beschwerden, von Begleit-Erkrankungen und von den Vorlieben des Patienten abhängig gemacht werden. Auch die Dosis kann je nach Schwere der Symptome variiert werden.
  3. Wir empfehlen kein bestimmtes NSAR als bevorzugte Wahl.
    Die Wahl des NSAR sollte abhängig gemacht  werden von den bisherigen Erfahrungen des Patienten mit NSAR, von vorhandenen Risikofaktoren für unerwünschte Nebenwirkungen und von vorhandenen Begleit-Erkrankungen.
  4. Für Erwachsene, bei denen die ankylosierende Spondylitis trotz Behandlung mit NSAR aktiv ist, empfehlen wir nicht die Behandlung mit einem langsam wirkenden antirheumatischen Medikament5.
    Allenfalls kann Sulfasalazin in Betracht gezogen werden bei Patienten, bei denen eine periphere Gelenkentzündung im Vordergrund steht.
  5. Für Erwachsene, bei denen die ankylosierende Spondylitis trotz Behandlung mit NSAR aktiv ist, empfehlen wir stattdessen die Behandlung mit einem TNF-alpha-Blocker.
    Die Entscheidung für den Beginn einer Anti-TNF-alpha-Therapie sollte erst nach Unterweisung des Patienten über den Nutzen und mögliche Risiken des Medikaments getroffen werden. Dabei muss berücksichtigt werden, dass Patienten den Wert der Beschwerdelinderung und die Nebenwirkungs-Risiken unterschiedlich bewerten.
    Die Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit von NSAR gilt erst nach Therapieversuchen mit 2 unterschiedlichen NSAR über einen Monat als erwiesen und die ungenügende Wirksamkeit nach Therapieversuchen mit 2 unterschiedlichen NSAR über 2 Monate.
  6. Wir empfehlen keinen bestimmten TNF-alpha-Blocker als bevorzugte Wahl, außer bei Patienten mit einer entzündlichen Darmkrankheit oder einer wiederkehrenden Iritis als Begleit-Erkrankung6.
    Bei Patienten mit einer entzündlichen Darmkrankheit oder einer häufig wiederkehrenden Iritis sollte die Behandlung mit Infliximab oder Adalimumab bevorzugt werden, nicht die Behandlung mit Etanercept.
  7. Für Erwachsene, bei denen die ankylosierende Spondylitis trotz Behandlung mit NSAR aktiv ist und bei denen Gegenanzeigen gegen eine Behandlung mit TNF-alpha-Blockern bestehen, empfehlen wir gegebenenfalls die Behandlung mit einem langsam wirkenden antirheumatischen Medikament5, nicht die Behandlung mit einem anderen Biologikum7.
    Kleine Studien mit anderen Biologika zeigten allenfalls eine nur geringe Wirkung auf die mit der ankylosierenden Spondylitis verbundenen Beschwerden, oder die Nebenwirkungen überwogen ihren Nutzen8.
  8. Für Erwachsene, bei denen die ankylosierende Spondylitis trotz Behandlung mit einem ersten TNF-alpha-Blocker aktiv ist, empfehlen wir gegebenenfalls die Behandlung mit einem anderen TNF-alpha-Blocker, nicht die Kombination mit einem langsam wirkenden antirheumatischen Medikament, und auch nicht die Behandlung mit einem anderen Biologikum7.
    Der Nutzen eines zweiten TNF-alpha-Blockers erwies sich in den vorhandenen Studien als größer als der Nutzen eines anderen, nicht zu den TNF-Blockern gehörenden Biologikums.
  9. Für Erwachsene mit aktiver ankylosierender Spondylitis empfehlen wir nicht die systemische9 Behandlung mit einem Corticosteroid.
    Eine kurzzeitige Behandlung mit einem Corticosteroid mit raschem Ausschleichen kann allenfalls in Betracht gezogen werden bei einem rheumatischen Schub mit peripherer Gelenkentzündung, einem Schub während der Schwangerschaft oder einem Darmentzündungs-Schub.
  10. Für Erwachsene mit ankylosierender Spondylitis und einer isolierten Entzündung der Kreuzdarmbein-Gelenke trotz Behandlung mit NSAR empfehlen wir gegebenenfalls die Behandlung mit einem örtlich angewandten Corticosteroid.
    Corticosteroid-Injektionen in ein Kreuzdarmbein-Gelenk können zu einer Schmerzlinderung bis zu 9 Monaten führen. Die Behandlung hat entscheidende Vorteile gegenüber der systemischen9 Corticosteroid-Therapie.
  11. Für Erwachsene mit ankylosierender Spondylitis, einer stabilen Wirbelsäulenbeteiligung und aktiver Sehnenansatzentzündung trotz NSAR-Behandlung empfehlen wir gegebenenfalls die Behandlung mit einem örtlich angewandten Corticosteroid. Eine Injektion in die Umgebung der Achillessehne, der Sehne unterhalb einer Kniescheibe oder der Quadriceps-Sehne am Oberschenkelstrecker ist jedoch wegen des Risikos eines Sehnenrisses zu vermeiden.
    Injektionen in die Umgebung anderer Sehnenansätze können je nach Schwere der Symptome und den Vorlieben des Patienten für eine örtliche Behandlung statt einer systemischen Behandlung mit einem langsam wirkenden antirheumatischen Medikament5 oder einem TNF-alpha-Blocker in Betracht gezogen werden.
  12. Für Erwachsene mit ankylosierender Spondylitis, einer inaktiven Wirbelsäulenbeteiligung und einer aktiven peripheren Gelenkentzündung trotz Behandlung mit einem NSAR empfehlen wir die Behandlung mit einem örtlich angewandten Corticosteroid.
    Diese Option kommt in Frage für Patienten, die eine örtliche Behandlung statt einer systemischen9 Behandlung bevorzugen und wenn nur ein oder zwei Gelenke entzündet sind.
    A2. Rehabilitation
  13. Für Erwachsene mit aktiver ankylosierender Spondylitis empfehlen wir dringend die Behandlung mit physikalischer Therapie.
    Hauptvorteil der physikalischen Therapie ist das geringe Risiko unerwünschter Nebenwirkungen im Vergleich zur medikamentösen Therapie.
  14. Wir empfehlen gegebenenfalls aktive physikalische Therapie (Bewegungsübungen unter fachlicher Anleitung), nicht nur passive physikalische Therapie (Massage, Ultraschall, Wärme).
    Einen Vorteil der aktiven physikalischen Therapie sehen wir darin, dass der Patient zur Eigenbehandlung mit einem zuhause durchzuführenden Übungsprogramm angeleitet wird. Eine passive Behandlung kann die aktive Therapie allenfalls ergänzen, nicht ersetzen.
  15. Wir empfehlen die physikalische Therapie im Trockenen, nicht nur Therapie im warmen Wasser.
    Weil die Therapie im Wasser nur genutzt werden kann, wo ein Schwimmbad oder Wannenbäder verfügbar sind, wird die physikalische Therapie im Trockenen in erster Linie empfohlen, weil sie häufiger anwendbar ist.

1) MBJ Nr. 103 S. 24, Nr. 113 S. 36–37, Nr. 121 S. 4, Nr. 123 S. 8–9
2) MBJ Nr. 114 S. S. 20–21, Nr. 115 S. 4–5, Nr. 138 S. 4–8
3) MBJ Nr. 137 S. 15
4) ACR-Empfehlungen für Jugendliche Spondyloarthritis-Patienten siehe Seite 8–10 in diesem Heft
5) Früher Basismedikament genannt
6) Siehe dazu die Empfehlungen Nr. 27 und 29.
7) auf molekularbiologischer Grundlage, z.B. mit gentechnisch veränderten Organismen, hergestellte Medikamente
    auf Proteinbasis, zu denen auch die TNF-alpha-Blocker gehören
8) MBJ Nr. 118 S. 9, Nr. 123 S. 17, Nr. 126 S. 7–8 und 16, Nr. 132 S. 12–13, Nr. 133 S. 18, Nr. 137 S. 14, Nr. 142 S. 23
9) auf das gesamte Organsystem wirkend, (z.B. orale Medikamenteneinnahme) im Gegensatz zur lokalen Anwendung
    (z.B. Injektion in ein Gelenk)

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