Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 144 (März 2016)

Paradoxe Wirkungen von TNF-alpha-Blockern bei entzündlich-rheumatischen Krankheiten

Von Prof. Dr. Daniel Wendling und Dr. Clément Prati, Universität Besançon, Frankreich

Die Medikamente, die das entzündungsfördernde Zytokin (Botenstoff) „Tumor-Nekrose-Faktor alpha“ (TNF-a) blockieren, brachten einen bedeutenden Fortschritt in der Behandlung entzündlicher Krankheiten. Die TNF-Blocker haben sich bei einer ganzen Reihe von Krankheiten als wirksam erwiesen. Richtlinien für ihren Einsatz wurden auf internationaler und nationaler Ebene erarbeitet1. Außer über ihren Nutzen und unerwünschte Nebenwirkungen2 wurde auch über „paradoxe“ Wirkungen berichtet. Darunter versteht man die Auslösung oder Verschlimmerung einer Krankheit, die normalerweise durch die Medikamente gebessert wird:

  • Psoriasis und ähnliche Beschwerden,
  • Uveitis und andere Augenleiden,
  • Entzündliche Darmkrankheiten,
  • Sarkoidose (eine Bindegewebskrankheit),
  • Andere granulomatöse (knötchenartige) Krankheiten,
  • Vasculitis (Gefäßentzündung) und
  • weitere Autoimmun-Krankheiten.

An entsprechenden Stellen (Gelenk-Innenhaut bei der rheumatoiden Arthritis, Kreuzdarmbein-Gelenke beim Morbus Bechterew, Darmschleimhaut beim Morbus Crohn) wurde eine übermäßige Ausschüttung des Zytokins TNF-a nachgewiesen.

Psoriasis und ähnliche Beschwerden

Ihr Neuausbruch oder ihre Verschlimmerung sind die häufigsten paradoxen Wirkungen der TNF-Blocker. Die Häufigkeit variiert zwischen 0,6 pro 1000 Personen-Jahre für Etanercept und 1,8 pro 1000 Personen-Jahre für Adalimumab3. Als wichtigste Risiko-Faktoren wurden Rauchen und Übergewicht genannt. Es wird berichtet, dass nach Absetzen des TNF-Blockers bei 24% der Betroffenen die Nebenwirkung verschwindet.
Zum Mechanismus dieser Nebenwirkung gibt es mehrere Hypothesen. Eine Möglichkeit ist, dass TNF-a die Produktion des Zytikins Interferon herunter regelt und die TNF-Blockierung zu einer vermehrten Produktion von Interferon führt, das die Psoriasis begünstigt. Andere Hypothesen haben ebenfalls ein durch die TNF-Blockade verursachtes Zytokin-Ungleichgewicht im Verdacht.
In den meisten Fällen wird ein Absetzen des TNF-a-Blockers empfohlen. Oft ist es jedoch zweckmäßig, die Therapie beizubehalten, um einen Schub der Grundkrankheit (z.B. Morbus Bechterew) zu vermeiden. In schweren Fällen hat sich die Behandlung der Haut-Schäden stattdessen mit Ustekinumab als wirksam erwiesen.

Uveitis

Die Anti-TNF-Therapie hat sich als wirksam gegen eine häufig wiederkehrende Uveitis (Regenbogenhaut-Entzündung im Auge) erwiesen. Andererseits wurde über das erstmalige Auftreten einer Uveitis oder einen neuen Uveitis-Schub unter der Anti-TNF-Therapie berichtet. Als Häufigkeit werden 1 bis 1,8 Fälle pro 100 Patienten-Jahre genannt3. Unter Etanercept ist diese paradoxe Nebenwirkung häufiger als unter den gegen TNF-a gerichteten monoklonalen Antikörpern (Infliximab, Adalimumab etc.).
In den meisten Fällen genügt eine örtliche Behandlung. Nur selten ist eine systemische (auf das ganze Organsystem wirkende) Behandlung mit einem Corticosteroid nötig. Komplikationen (Beteiligung der Netzhaut) sind selten. In einem Bericht war in 23% der Fälle ein Absetzen des TNF-Blockers notwendig. Ein Wechsel des TNF-Blockers (insbesondere von Etanercept zu einem monoklonalen Antikörper) führte in den meisten Fällen zu einem Ausbleiben weiterer Uveitis-Schübe. Manchmal gab es auch unter demselben TNF-Blocker keinen Rückfall.

1) MBJ Nr. 130 S. 10–11, Nr. 136 S. 13, Nr. 137 S. 15
2) MBJ Nr. 114 S. 10–11 und 18–19, Nr. 115 S. 20–22, Nr. 117 S. 13–14, Nr. 120 S. 19–20, Nr. 122 S. 22, Nr. 125 S. 10
3) Auf Anfrage schrieb uns Prof. Wendling, dass die Häufigkeitsamgaben für Psoriasis, Uveitis und  chronische Darmentzündung
    aus unterschiedlichen Studien stammen und nicht verglichen werden können. Psoriasis ist nach seinen Erfahrungen die
    häufigste paradoxe Wirkung der TNF-alpha-Blocker. Anmerkung der Redaktion

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