Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 146 (September 2016)

Kurzfassung der S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der axialen Spondyloarthritis

Von den DVMB-Forschungspreisträgern Dr. Uta Kiltz, Prof. Dr. Martin Rudwaleit, Prof. Dr. Joachim Sieper und Prof. Dr. Jürgen Braun

Im MBJ Nr. 140 S. 21–22 berichtete Manfred Stemmer über seine Mitarbeit an der S3-Leitlinie für die axiale1 Spondyloarthritis (Morbus Bechterew und nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis). Die Leitlinie ist über 100 Seiten lang und ist in den Internetseiten der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie zugänglich unter http://dgrh.de/9465.html.
Inzwischen wurde eine 6 Seiten lange Kurzfassung veröffentlicht. Wir bringen hier einen patientenverständlichen Auszug aus dieser Kurzfassung.    
Die Redaktion

Um eine wirksame und frühzeitige Therapie für die Patienten zu gewährleisten, ist 2014 auf Initiative der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie die S3-Leitlinie „Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen“ durch 13 Fachgesellschaften und 3 Vereinigungen verabschiedet worden. Neben dieser nationalen Leitlinie sind weiterhin die internationale ASAS/EULAR-Empfehlung2 zur Behandlung der ankylosierenden Spondylitis und die Empfehlungen3  zur Therapie mit TNF-Blockern bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis (SpA) gültig.
Dieser Artikel soll einen Überblick über den Inhalt der S3-Leitlinie zur Behandlung der axialen SpA geben.

Symptomatik

Das führende Symptom bei Patienten mit axialer SpA ist der chronische (seit mehr als 12 Wochen bestehende) Rückenschmerz, der häufig als „entzündlicher Rückenschmerz“4 vorliegt. Zur Abgrenzung gegenüber dem mechanisch bedingten Rückenschmerz scheint die Frage nach „Morgensteifigkeit“ und nach dem „Aufwachen in der zweiten Nachthälfte“ am besten geeignet zu sein.
Neben den Wirbelsäulen-Beschwerden können Patienten mit axialer SpA zum Teil auch unter einer peripheren (außerhalb der Körperachse liegenden) Arthritis (Gelenkentzündung, meist als asymmetrische Entzündung nur weniger Gelenke) oder Enthesitis (Sehnenansatzentzündung, insbesondere am Ansatz der Achillessehne) leiden.
Zu den Beschwerden außerhalb des Skeletts gehören vor allem die anteriore Uveitis (Regenbogenhautentzündung im Auge)5, die Psoriasis (Schuppenflechte)6 und/oder chronisch entzündliche Darmerkrankungen.7
Die Mehrzahl der Morbus-Bechterew-Patienten zeigt eine Beeinträchtigung der Knochendichte (59% Osteopenie8, 18% Osteoporose). Morbus-Bechterew-Patienten mit Verknöcherungen der Wirbelsäule haben im Vergleich zu Gesunden ein höheres Risiko, spontan oder bei einem geringfügigen Unfall eine Wirbelfraktur zu erleiden. Morbus-Bechterew-Patienten mit einer akuten Wirbelfraktur sollten wegen der häufig anzutreffenden Frakturinstabilität und des damit einhergehenden (Spät)-Lähmungsrisikos in einem spezialisierten Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie behandelt werden.
Bei der körperlichen Untersuchung eines SpA-Patienten wird empfohlen, das Augenmerk auf die Erfassung der Wirbelsäulenbeweglichkeit, von Haltungsveränderungen, der Beteiligung peripherer Strukturen und von Beschwerden außerhalb des Skeletts zu richten. Hierbei ist zu bedenken, dass die Einschränkung der Wirbelsäulenbeweglichkeit sowohl durch entzündliche Prozesse als auch durch knöcherne Veränderungen verursacht werden kann. Die Erfassung der Krankheitsaktivität und der körperlichen Funktionsfähigkeit (Behinderung bei Alltagsverrichtungen) kann mit den Bath-Indizes erfolgen: dem Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) und dem Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI)9.
Da bei ca. 40% der Patienten Beschwerden außerhalb des Skeletts vorliegen, ist eine interdisziplinäre Behandlung der Patienten (Zusammenarbeit unterschiedlicher Fachärzte) notwendig.

Diagnose und Klassifikationskriterien

Zur Bestätigung der Diagnose oder auch zu Studienzwecken wird die Verwendung der Klassifikationskriterien (Bild 1) empfohlen, die von der Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) im Jahr 2009 veröffentlicht wurden.10 Auf dieser Basis können Patienten mit chronischen Rückenschmerzen (Dauer mindestens 3 Monate, Beginn vor dem 45. Lebensjahr) entweder über einen „bildgebenden Arm“ (Röntgen oder Magnetresonanz) oder einen „klinischen Arm“ (HLA-B27) klassifiziert werden.
Im bildgebenden Arm wird zusätzlich zu einer Kreuzdarmbeingelenk-Entzündung (im Magnetresonanztomogramm sichtbar oder eindeutige Veränderung im Röntgenbild der Kreuzdarmbeingelenke) mindestens 1 zusätzliches SpA-Zeichen gefordert. Im klinischen Arm werden zusätzlich zu einem positiven HLA-B27 mindestens 2 zusätzliche SpA-Zeichen gefordert. Mit SpA-Zeichen sind die bei einer SpA häufigen Befunde (Bild 1) gemeint.

Bild 1: ASAS-Klassifikationskriterien für die Spondyloarthritis (SpA)
Bild 1: ASAS-Klassifikationskriterien für die Spondyloarthritis (SpA)
Erstdiagnose, Überweisungsstrategie

Da sich die axiale SpA unter den rheumatischen Erkrankungen durch eine besonders lange Zeitdauer zwischen den ersten Beschwerden und der Diagnosestellung auszeichnet, wird die rechtzeitige Überweisung zum Rheumatologen empfohlen bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen und einem Beginn der Rückenschmerzen in einem Alter von weniger als 45 Jahren und mindestens einem der folgenden Symptome, die für eine SpA sprechen:

  1. entzündlicher Rückenschmerz,
  2. positiver Nachweis des Erbmerkmals HLA-B27,
  3. Diagnose einer Kreuzdarmbeingelenk-Entzündung in einem (bereits vorhandenen) Röntgen- oder MRT-Bild.


Insbesondere Magnetresonanzbilder sollten jedoch vom Hausarzt zurückhaltend und nur in Abstimmung mit dem Rheumatologen veranlasst werden.

Diagnostik der SpA

Bildgebende Verfahren sind bei der axialen SpA sowohl für die Diagnose als auch für die Behandlung der Erkrankung (Bestimmung der Entzündungsaktivität und von Knochenveränderungen) wesentlich. Die wichtigsten Orte krankheitstypischer Veränderungen sind bei der axialen SpA die Kreuzdarmbeingelenke, die Wirbelsäule und die Hüftgelenke. Dabei haben sowohl konventionelle Röntgenaufnahmen als auch Magnetresonanzbilder des Achsenskeletts ihren jeweils eigenen Stellenwert.
Konventionelles Röntgen: Knöcherne Veränderungen treten bei der axialen SpA vorwiegend in der Wirbelsäule sowie den Kreuzdarmbein- und Hüftgelenken als Folge vorausgegangener Entzündung auf. Die Ausbildung von Syndesmophyten (von einer Wirbelkante ausgehende Knochenneubildungen) gilt als besonders charakteristisch für den Morbus Bechterew.
Welche Röntgenbilder angebracht sind, hängt vom Beschwerde-Ort ab.
Das Röntgenbild der Kreuzdarmbeingelenke ist für die Unterscheidung zwischen Morbus Bechterew und der nicht-röntgenologischen axialen SpA  definitionsgemäß11 ausschlaggebend, denn der Grad der Veränderungen in den Kreuzdarmbeingelenken ist nach den modifizierten New-York-Kriterien12  Voraussetzung für die Klassifikation einer ankylosierenden Spondylitis (Morbus Bechterew).
Bei mehr als der Hälfte der Morbus-Bechterew-Patienten ist im Verlauf der Erkrankung auch die Wirbelsäule am Krankheitsprozess beteiligt. Die Wirbelsäule kann in allen Etagen betroffen sein. Am häufigsten ist jedoch der Übergang zwischen der Lenden- und der Brustwirbelsäule betroffen.
Wie schnell die knöcherne Versteifung der Wirbelsäule bei Patienten mit axialer SpA fortschreitet, ist unterschiedlich. Bei etwa einem Viertel der Morbus-Bechterew-Patienten schreitet die Verknöcherung relativ schnell fort. Bei Patienten mit nicht-röntgenologischer axialer SpA11 lag die Progressionsrate (Anteil mit mindestens 2 zusätzlichen mSASSS-Punkten innerhalb von 2 Jahren) bei 7,4%, bei Patienten mit bereits etabliertem Morbus Bechterew bei 20%. Vorhersagefaktoren für ein rasches Fortschreiten der Wirbelsäulen-Versteifung sind: bereits vorhandene Syndesmophyten, ein erhöhter CRP-Laborwert und Nikotinkonsum13.
Mit Hilfe von Röntgenbildern muss die SpA von folgenden anderen Krankheiten unterschieden werden: degenerative (verschleißbedingte), tumoröse (geschwulstbedingte) oder septische (infektionsbedingte) Veränderung der Kreuzdarmbeingelenke, Veränderungen im Rahmen eines DISH-Syndroms (diffuse idiopathische Skeletthyperostose, Morbus Forestier)14. An der Wirbelsäule müssen die Syndesmophyten gegenüber Spondylophyten  als typisches Bild degenerativer Veränderungen abgegrenzt werden. Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis wie SAPHO-Syndrom , Morbus Behçet, Morbus Paget oder Psoriasis-Arthritis können ebenfalls Kreuzdarmbeingelenk- bzw. Wirbelsäulenbeschwerden hervorrufen.

1) axial: die Körperachse, d.h. die Wirbelsäule und die Kreuzdarmbeingelenke betreffend
2) MBJ Nr. 103 S. 24, Nr. 113 S. 36–37, Nr. 121 S. 4, Nr. 123 S. 8–9, Nr. 130 S. 10–11
3) MBJ Nr. 130 S. 10–11, Nr. 136 S. 13, Nr. 137 S. 15, Nr. 144 S. 4–7
4) MBJ Nr. 106 S. 8, Nr. 110 S. 11, Nr. 122 S. 13 und DVMB-Schriftenreihe Heft 13
5) MBJ Nr. 123 S. 23–25 und S. 29–30, Nr. 134 S. 12–16, Nr. 135 S. 45, Nr. 144 S. 11–12
6) MBJ Nr. 103 S. 19–21, Nr. 117 S. 40–41, Nr. 128 S. 12–16, Nr. 135 S. 4–7, Nr. 139 S. 18–19 und 20–22, Nr. 145 S. 14–17
7) MBJ Nr. 108 S. 29–31, Nr. 113 S. 8, Nr. 120 S. 15–16
8) nur wenig unter den Normbereich verringerte Knochendichte
9) MBJ Nr. 121 S. 9–12, DVMB-Schriftenreihe Heft 13
10) MBJ Nr. 117 S. 39–40, Nr. 123 S. 5, DVMB-Schriftenreihe Heft 13
11) MBJ Nr. 117 S. 4–6, Nr. 129 S. 36–37, Nr. 131 S. 4–6, Nr. 132 S. 5–6, Nr. 139 S. 23
12) MBJ Nr. 109 S. 9–13, Nr. 123 S. 7, Nr. 140 S. 7, DVMB-Schriftenreihe Heft 13
13) MBJ Nr. 130 S. 6–8
14) MBJ Nr. 112 S. 19, Nr. 140 S. 23–24

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