Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 147 (Dezember 2016)

Aktueller Stand der medikamentösen Spondyloarthritis-Therapie

Von den DVMB-Forschungspreisträgern Prof. Dr. Joachim Sieper und Prof. Dr. Denis Poddubnyy, Berlin

Europäische Empfehlungen für die Behandlung der ankylosierenden Spondylitis (Morbus Bechterew) wurden 2006 gemeinsam von der ASAS und der EULAR veröffentlicht und 2010 aktualisiert.1 In Amerika wurden ähnliche Empfehlungen vom American College of Rheumatology (ACR) gemeinsam mit der US-amerikanischen Patientenvereinigung für die Spondylitis ankylosans (SAA) und dem SpondyloArthritis Research and Treatment Network (SPARTAN) erarbeitet.2
In beiden Schriftstücken wird empfohlen, dass Patienten mit vorwiegend axialen (auf die Körperachse beschränkten) Spondyloarthritis-Beschwerden als erstes mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) behandelt werden, und erst bei deren Versagen (unzureichende Wirksamkeit, Gegenanzeigen oder Unverträglichkeit) mit TNF-alpha-Blockern.
Die Behandlung mit konventionellen Langzeit-Antirheumatika3 wird bei Patienten ohne periphere (außerhalb der Körperachse liegende) Beschwerden nicht empfohlen, weil sie in diesem Fall unwirksam sind (nur die amerikanischen Empfehlungen, nicht aber die europäischen, bemerken, dass konventionelle Langzeit-Antirheumatika auch bei axialen Beschwerden erwogen werden können, wenn TNF-Blocker kontraindiziert sind oder vom Patienten abgelehnt werden).
Spondyloarthritis-Patienten mit peripheren Beschwerden sollten dagegen beim Versagen der NSAR-Therapie noch vor dem Einsatz von TNF-Blockern mit konventionellen Langzeit-Antirheumatika behandelt werden.
Der derzeitige Wissensstand zur Spondyloarthritis-Therapie ist im Bild 1 zusammengefasst.
Neuere Erkenntnisse zur Wirkung anderer Biologika außer den TNF-Blockern sind in den europäischen und amerikanischen Empfehlungen noch nicht berücksichtigt, werden aber hier ebenfalls besprochen.
Eine international zusammengesetzte Expertengruppe formulierte 2014 Empfehlungen für eine zielgerechte Behandlung („Treat to target“) der axialen und peripheren Spondyloarthritis einschließlich der Psoriasis-Arthritis. Als Haupt-Behandlungsziel wird die Beschwerdefreiheit („Remission“) angestrebt, und eine geringe Krankheitsaktivität als Sekundär-Ziel.

Bild 1: Medikamentöse Therapie von Patienten mit aktiver (Beschwerden bereitender) Spondyloarthritis (SpA). NSAR sind für alle Patienten die Medikamente der ersten Wahl. Bei axialer SpA kommen in zweiter Linie TNF-Blocker in Frage, bei ankylosierender Spondylitis (Morbus Bechterew) evtl. auch Secukinumab. Patienten mit peripheren Gelenkentzündungen sollten vorher mit örtlichen Corticosteroid-Injektionen und konventionellen Langzeit-Antirheumatika (DMARDs) behandelt werden, bevor TNF-Blocker in Betracht gezogen werden. Syste-mische7 Corticosteroide werden zur Behand-lung der SpA nicht empfohlen. Physikalische Therapie ist stets Teil der Behandlung dieser Patienten.
Behandlung der axialen Spondyloarthritis mit NSAR

SAR, z.B. Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, Celecoxib und Etoricoxib, reduzieren bei der axialen Spondyloarthritis sehr wirksam die Rückenschmerzen und die entzündungsbedingte Steifheit. Sie wurden zunächst nur an Patienten mit ankylosierender Spondylitis (Morbus Bechterew, mit deutlichen
Veränderungen im Röntgenbild der Kreuzdarmbeingelenke) erprobt, sind aber nach unserer Erfahrung bei Patienten mit nicht-röntgenologischer axialer Spondyloarthritis ähnlich wirksam.
In einer Meta-Analyse (Zusammenfassung vieler Studien, in diesem Fall solcher, bei denen die Patienten mindestens 4 Wochen lang mit NSAR behandelt wurden) zeigte sich ein leicht erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf- und Magen-Darm-Nebenwirkungen, mit der Ausnahme von Naproxen, welches das Herz-Kreislauf-Risiko offenbar nicht erhöht. Das Risiko für schwere Herz-Kreislauf-Nebenwirkungen war unter Celecoxib um den Faktor 1,37 erhöht und unter Diclofenac um den Faktor 1,41. Für junge Patienten und für Patienten ohne weitere Risikofaktoren (die einen beträchtlichen Anteil unter den Spondyloarthritis-Patienten darstellen) ist das Risiko weniger erhöht.
In einer norwegischen Studie zu den Langzeit-Folgen war eine unregelmäßige NSAR-Einnahme mit einer erhöhten Sterberate verbunden.4 In einer kanadischen Studie zeigte sich ein erhöhtes Herz-Kreislauf-Risiko für Morbus-Bechterew-Patienten insgesamt, aber ein vermindertes Risiko bei denjenigen, die NSAR einnahmen.
Ob NSAR das Fortschreiten der knöchernen Versteifung beeinflussen, ist wegen widersprüchlicher Studienergebnisse fraglich.
Insgesamt sollten Patienten mit axialer Spondyloarthritis je nach ihren Beschwerden mit NSAR behandelt werden, um die Krankheitsaktivität möglichst wirksam zu verringern. Nebenwirkungen der Behandlung sollten dabei beachtet werden. Insbesondere müssen Risikofaktoren für den Magendarmtrakt beachtet werden, gegebenenfalls auch ein Langzeitrisiko für die Nieren, woraus die Verpflichtung der Verordner zur Überwachung dieser Medikamente durch regelmäßige Laborkontrollen folgt.

Konventionelle Langzeit-Antirheumatika (DMARDs)

Konventionelle Langzeit-Antirheumatika wie Methotrexat, Sulfasalazin oder Leflunomid sind bei der axialen Spondyloarthritis generell unwirksam, können aber eine Rolle spielen, wenn periphere Gelenke mitbetroffen sind.
Ob eine Kombination eines konventionellen Langzeit-Antirheumatikums mit einem Biologikum die Entwicklung von Antikörpern gegen das Biologikum verhindert und so die Wirksamkeit des Biologikums erhöht, wird gegenwärtig diskutiert. Bei der rheumatoiden Arthritis und beim Morbus Crohn scheint dies der Fall zu sein. Beim Morbus Bechterew ergab eine französische Studie5 , dass die Kombinationstherapie keinen signifikanten zusätzlichen Nutzen bringt. Auch in einer schwedischen Studie6 war der Vorteil der Kombinationstherapie so klein, dass sie nicht empfohlen wurde.

Bisphosphonate

Bisphosphonate sind das Standbein der Osteoporose-Therapie und anderer Knochenstoffwechsel-Krankheiten. Diese Medikamente reichern sich in Stellen mit erhöhtem Knochenstoffwechsel an, und es erhebt sich die Frage, ob sie auch bei einer Spondyloarthritis die Entzündung hemmen.
Im Jahr 2002 veröffentlichte Studienergebnisse zeigten, dass monatlich 60 mg intravenös verabreichtes Pamidronat bei aktivem Morbus Bechterew wirksamer war als 10 mg. Eine therapeutische Wirkung wurde aber erst nach 4 Monaten beobachtet. Weil dieses Ergebnis nicht von anderen bestätigt wurde, werden diese Medikamente nur für Patienten mit einer möglichen Osteoporose empfohlen.

Corticosteroide

Eine systemische7 Therapie mit Corticosteroiden wird in heutigen Therapie-Leitlinien für die axiale Spondyloarthritis nicht empfohlen, weil entsprechende Daten zu ihrer Wirksamkeit nicht vorliegen. Wegen des damit verbundenen Nebenwirkungs-Risikos kommt sie allenfalls zur kurzzeitigen Überbrückung bis zum Beging einer Anti-TNF-alpha-Therapie in Frage.

1) MBJ Nr. 103 S. 24, Nr. 113 S. 36–37, Nr. 121 S. 4, Nr. 123 S. 8–9, Nr. 130 S. 10
2) MBJ Nr. 144 S. 4–7
3) Langfristig krankheitsmodifizierende Rheuma-Medikamente (engl. Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs, DMARDs), z.B. Sulfasalazin, Methotrexat, Leflunomid
4) MBJ Nr. 129 S. 19
5) MBJ Nr. 118 S. 7–8
6) MBJ Nr. 144 S. 24–27
7) auf das ganze Körpersystem wirkend, z.B. bei Einnahme durch den Mund

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