Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 149 (Juni 2017)

Bio-psycho-soziale Behandlungsansätze bei chronischen Schmerzen

von Dr. Nicholas Hylands-White, Dr. Rui V. Duarte und Prof. Dr. Jon H. Raphael, Universität Birmingham, England

Schmerzen sind ein verbreitetes Symptom bei zahlreichen medizinischen Problemen. Sie zeigen normalerweise Gewebeschäden an. Während Schmerzen einerseits unerfreulich sind, sind sie andererseits nützlich, indem sie einen zwingen, den geschädigten Bereich zu schonen und evtl. medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen.
Bei Schmerzen auf Grund von Gewebeschäden, Entzündungen oder einer Krankheit von kurzer Dauer (Tage oder Wochen) spricht man von akuten Schmerzen. Wenn die Schmerzen dagegen fortbestehen, entweder im Rahmen einer chronischen Krankheit oder nach dem Abheilen einer Verletzung, spricht man von chronischen Schmerzen.
Die International Association for the Study of Pain (IASP) hat „chronische Schmerzen“ definiert als Schmerzen von mehr als 3 Monaten Dauer. Der Schmerz besteht also länger, als er von Nutzen ist.1
Chronische Schmerzen können zu Behinderungen, Gemütsstörungen und zum Rückzug aus der Gesellschaft führen. Die Ursache der Schmerzen kann bekannt oder unbekannt sein. Unabhängig davon kann der Patient im Krankheitsverlauf biologischen, psychologischen und sozialen Umwälzungen erliegen.
Um so komplexe Beschwerden zu erklären, dürfen wir uns nicht auf biomedizinische Ursachen beschränken, sondern müssen auch psychologische und soziale Dimensionen einbeziehen. In einem „bio-psycho-sozialen“ Modell werden die Patienten als lebendes System mit vielen Bezugsebenen betrachtet, die von der Zell-Ebene bis zur sozialen Ebene (Beziehungen zu anderen Personen) reichen. Bei einer solchen Betrachtungsweise sind alle drei Dimensionen (bio, psycho und sozial) gleich wichtig.
Nach diesem Modell sollten neben den biomedizinischen Methoden (insbesondere Medikamente) weitere Methoden im Sinne der bio-psycho-sozialen Therapie zum Einsatz kommen (z.B. Physio- und Ergotherapie, psychologische Methoden), siehe Bild 1. Im Folgenden werden die vorhandenen Möglichkeiten ungefähr in der Reihenfolge beschrieben, wie sie gewöhnlich zur Anwendung kommen.

Bild 1: Möglichkeiten der Behandlung chronischer Schmerzen
Bild 1: Möglichkeiten der Behandlung chronischer Schmerzen
Schmerzstillende Medikamente

Orale2 Schmerzmittel werden normalerweise zuerst verschrieben, denn sie sind nicht teuer, wirken schnell, haben kaum unerwünschte Nebenwirkungen und es gibt eine große Auswahl.
Bei der Schmerzbekämpfung folgen Ärzte gewöhnlich dem von der Welt-Gesundheits-Organisation (World Health Organisation, WHO) vorgeschlagenen Stufenschema (Bild 2). Dieser (ursprünglich für die Krebsbehandlung entworfene) Stufenplan sieht Schmerzmedikamente mit steigender Dosierung und Wirkstärke vor, bis eine Schmerzlinderung erreicht wurde.
Dieses einfache und kostengünstige Vorgehen führt bei 80–90% der Krebspatienten zu einer ausreichenden Schmerzlinderung. Bei Anwendung auf Schmerzen, die nicht auf Krebs beruhen, werden die Schmerzen allerdings häufig auf die Dauer nicht ausreichend gemildert, weil Nebenwirkungen den Einsatz hoher Dosierungen verbieten.

Bild 2: Das WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie von 1985
Bild 2: Das WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie von 1985
Nicht-steroidale Antirheumatika

Die erste Stufe des WHO-Schemas besteht aus Medikamenten, die nicht zu den Opioiden gehören, wie Paracetamol und nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR). Letztere sind in erster Linie Entzündungshemmer, indem sie die Cyclooxygenase-Enzyme3 COX-1 und COX-2 hemmen. COX-1 produziert vor allem Prostaglandine, die dem Schleimhautschutz, der Aufrechterhaltung der Nierendurchblutung und der Blutgerinnung dienen, während COX-2 in geschädigtem Gewebe die Entzündungsreaktion in Gang setzt, verstärkt und aufrecht erhält – und damit auch für Schmerzen verantwortlich ist.
Nicht-selektive NSAR wie Ibuprofen und Naproxen hemmen COX-1 und COX-2 und führen bei 2–4% der Patienten bei hohen Dosierungen zu Magen-Darm-Geschwüren. Sie werden deshalb oft zusammen mit einem Magenschutzmittel verordnet, z.B. einem Protonen-Pumpen-Hemmer, der die Säurebildung im Magen reduziert.
Selektive COX-2-Hemmer (Coxibe) wie Celecoxib und Etoricoxib wurden Anfang der 1990er Jahre entwickelt, um Entzündungsschmerzen auch ohne Magen-Darm- und Nieren-Nebenwirkungen lindern zu können. Allerdings zeigte sich beim weit verbreiteten Gebrauch von Coxiben ein erhöhtes Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, so dass einige von ihnen vom Markt genommen wurden.
Beim Langzeit-Gebrauch hoch dosierter NSAR zeigte sich inzwischen, dass alle NSAR (mit der Ausnahme von Naproxen) in gewissem Ausmaß das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöhen. Für Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren werden deshalb Coxibe nicht empfohlen. Und auch vor dem Einsatz nicht-selektiver NSAR sollte das individuelle Nutzen-Risiko-Profil berücksichtigt werden. Wenn hochdosierte NSAR benötigt werden, sollten auch andere Schmerzbekämpfungs-Methoden erwogen werden, bevor Patienten durch den NSAR-Dauer-Einsatz einem erhöhten Risiko für Herz, Magen-Darm-Trakt und Nieren ausgesetzt werden.

Schwache und starke Opioide

Auf der zweiten Stufe nach Bild 2 kommen schwache Opioide4 (Codeine und Dihydrocodeine) ins Spiel. Der Langzeit-Gebrauch von Opioiden (mehr als 180 Tage) erhöht jedoch bei älteren Patienten wiederum das Herz-Kreislauf-Risiko.
Auf der dritten Stufe stehen starke Opioide, die ein stärkeres Wirkungspotential besitzen, aber auch mehr unerwünschte Nebenwirkungen haben als schwache Opioide.
Opioide unterdrücken die Nervenaktivität. Ein körpereigenes Opioid-Netzwerk ist an der Regulation vieler Körperfunktionen beteiligt, nicht nur an der Schmerz-Wahrnehmung. Deshalb ist die Anwendung von Opioid-Medikamenten immer mit Nebenwirkungen verbunden. Eine Unterdrückung der Atemfunktion durch therapeutische Opioid-Dosen kann fatale Folgen haben. Deshalb wird immer mit einer geringen Dosis begonnen, die erhöht werden kann, wenn sich eine Toleranz gegen die geringe Dosis entwickelt hat. Ein längerer Opioid-Gebrauch kann mit Übelkeit, Verstopfung, Beeinträchtigung der Denkleistung, Taubheitsgefühl und unterschiedlichen Hormon-Effekten verbunden sein.
Das Nervensystem entwickelt rasch eine Toleranz gegen die Wirkung der Opioide, auch gegen die schmerzlindernde Wirkung, so dass immer höhere Dosen gebraucht werden, um die schmerzlindernde Wirkung aufrecht zu erhalten.
Im Gegensatz zu den schwachen Opioiden nimmt die Wirkung von Morphin -ähnlichen Medikamenten mit der Dosis zu, so dass die Dosis nahezu unbegrenzt gesteigert werden kann, um sie an stärkere Schmerzen anzupassen. In der Praxis erkennen die Patienten selbst die maximal zuträgliche Dosis, jenseits der sie keine weitere Steigerung der Nebenwirkungen vertragen.
Opioide haben eine gute Kurzzeit-Wirkung in der Bekämpfung von rheumatischen oder nervenbedingten Schmerzen, aber die Wirkung über einen längeren Zeitraum (mehr als 6 Monate) ist weniger gut belegt. Bezüglich einer Dosis-Steigerung oder einem Abbruch der Opioid-Therapie, wenn das Therapieziel nicht erreicht wird, ist Vorsicht geboten.

1) d.h. der Schmerz hat seine Warnfunktion verloren, er ist kein Anzeichen von Gewebeschäden oder Verletzung mehr und wird selber zum Problem. Anmerkung der Redaktion
2) durch den Mund eingenommen
3) Enzyme sind Eiweißstoffe, die als Bio-Katalysatoren der lebenden Zelle beim Auf- und Umbau lebenswichtiger Stoffe eine große Rolle spielen.
4) Opioide sind starke schmerzhemmende Medikamente, die Opium-ähnlich wirken.

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